神外前沿讯，在胶质瘤等中枢神经系统疾病诊断上，分子病理检测在发挥着越来越重要的作用。业界对分子病理诊断也经历了从怀疑、观望到认可的阶段。

在此背景下，分子病理检测和传统的组织病理学诊断各应扮演什么角色？为什么说分子病理检测不能完全替代组织病理学诊断？分子病理检测应该如何理性选择？

近日，在第三届京津冀晋蒙脑胶质瘤诊疗联盟年会上，《神外前沿》新媒体专访了中华医学会病理学分会脑神经病理学组组长、天津医科大学总医院神经病学研究所神经病理研究室主任于士柱教授。

于士柱教授除了回答了上述热点问题之外，还回顾了中国神经病理诊断在过去15年来不断努力奋斗而与国际水平接轨的历史。

目前，国内的北京宣武医院、天津医科大学总医院、上海华山医院三大神经病理中心的诊断水平已经基本与国际上保持一致。

访谈要点如下：

神外前沿：胶质瘤的分子病理检测，现在大家很重视，甚至有些专家重视分子病理检测不重视传统的组织病理学诊断，这两者的关系，应该如何正确认识？

于士柱：这两者是相互依存，缺一不可的。2016年WHO公布了中枢神经系统（CNS）肿瘤新分类，该分类首次在部分肿瘤采用了分子分型，从而在国内神经病理学界掀起了分子病理检测的热潮，分子病理检测也成为了业界关注的热点。

我作为全国神经病理学组的负责人，在很多场合适当的泼冷水，我说应该理性的看待分子病理检测，分子病理学是未来精准医学发展必须的，也是必然趋势，这是不可抗拒的历史潮流，但是要完全把组织病理学诊断抛弃了，那是不可能的，也是不允许的。

曾经有位专家说髓母细胞瘤以后不需要做组织病理学检查了，直接切块组织去做分子检测，就可以一目了然，就可以完成精准治疗了。

当时我就指出这是不可行的。因为有三种情况，第一种情况病变根本就不是肿瘤，因为一些非肿瘤性病变的影像学表现与肿瘤性病变非常相似，故术前被预想为肿瘤，这种情况下分子检测得到的结果肯定与预想肿瘤的分子遗传学特征不匹配；第二个情况病变是肿瘤，但由于各种原因没切到肿瘤，当然检测结果也不可信了；第三种情况病变是肿瘤而且也切到了，那么这个结果是最可信的。基于以上原因，如果不先通过组织病理学检查确定送检组织的性质，就去直接去做分子检测的话，只有1/3病例的分子检测结果和分子病理诊断是正确的。

应该说，分子病理学是前沿，而组织病理学诊断是保障分子病理诊断准确性的必要基础。做任何分子检测必须以组织病理学诊断为基础。不能不做组织病理学检查，就直接去做分子检测，那样就可能导致误诊误治，会给患者带来不必要的伤害和经济损失。

例如髓母细胞瘤的非WNT/非SHH活化型又分为第3组和第4组，对这两组髓母细胞瘤而言，仅检查与WNT通路和SHH通路活化相关的分子标志物，就会没有特异性阳性结果。如未做组织病理学检查，就以此为依据确定送检组织是第3组或第4组髓母细胞瘤并给予放疗，就有将非肿瘤性病变当成第3组或第4组髓母细胞瘤误诊误治的可能性。因这些被误治的患者大部分是儿童，放疗的副作用会给其带来不必要的严重伤害。所以说分子病理检测跟组织病理学检查是一对孪生兄弟，谁也离不开谁。而且有可靠的组织病理学诊断，是做出正确分子病理诊断的必需基础。

神外前沿：如果决定做分子病理检测，是应该做Panel还是做全外显子或全基因组检测？

于士柱：按照发达国家的标准是做全外显子或全基因组检测。但考虑到经济和技术条件的限制，2016年WHO CNS肿瘤新分类有一个附加说明，即分子分型在发展中国家可以不执行，还按组织学分类和分型诊断。因为组织病理学诊断是经过了一二百年的历练，经受了时间的考验，所以组织学类型和分级对于指导临床治疗的意义还是非常重要的。

现在西方发达国家对有分子分型的CNS肿瘤，特别强调应该做全基因组测序，而不是选择性的做特定基因的检测。

神外前沿：那全基因组测序的成本会不会太高？

于士柱：是，即使在发达国家也是鼓励尽量做，但不是强行的。发达国家能够实现全基因组测序的比例约为70%左右，还有30%不做这种检测。

神外前沿：目前中枢神经系统肿瘤，最容易病理误诊的是哪些类型？

于士柱：如果是一个经过系统培养的专科病理医生，达到了培养标准，应该说中枢神经系统肿瘤的误诊机率并不高。

但由于2016年WHO CNS肿瘤新分类出来以后，出现了一些新的分子分型，反而把原先组织学诊断标准中那些非常清晰的界限给模糊化了，人为的造成了一些灰区，给实际工作带来了一些困惑。因此，这些新分子分型的精确界定和确切生物学意义，还需要经过实践验证来不断完善。

最具代表性的是H3 K27M突变型弥散性中线胶质瘤。2016年WHO CNS肿瘤新分类认为一个位于中线部位的胶质瘤，既不管组织学形态属于哪个类型，也不管组织学分级是那一级，只要有H3 K27M突变就直接诊断为高度恶性的“H3 K27M突变型弥散性中线胶质瘤，WHO IV级”。就要大动干戈，做放疗和化疗。

而该标准施行一段时间后就发现问题了，事实上属于WHO I级的非侵袭性毛细胞型星形细胞瘤、节细胞胶质瘤及室管膜下室管膜瘤，以及侵袭性弱的WHO II级室管膜瘤，即使有H3 K27M突变也可长期生存。这就说明有H3 K27M突变的肿瘤，不一定就是高度恶性的。因此，由WHO CNS肿瘤分类专家委员会主要成员组成的“国际CNS肿瘤分类分子及实用方法研究联盟（cIMPACT）”，重新规定必须满足以下四条才能诊断“H3 K27M突变型弥散性中线胶质瘤”，也即：⑴ 病变必须呈弥漫性浸润，⑵ 位于中线部位，⑶ 组织学表现为II~IV星形细胞肿瘤或II~III级少突胶质细胞肿瘤，⑷ 有H3 K27M突变；而包括毛细胞型星形细胞瘤、节细胞胶质瘤及各种室管膜瘤亚型在内的，不符以上四条标准的其他肿瘤，即使有H3 K27M突变也不能诊断为“H3 K27M突变型弥散性中线胶质瘤”。这也进一步说明现有的WHO CNS肿瘤分子分型还需要不断完善。

神外前沿：能否介绍一下您所在的天津医科大学总医院神经病理研究室的基本情况？

于士柱：我所在的科室隶属于天津医科大学总医院下设的天津市神经病学研究所，是独立于医院综合病理科、集医教研三位一体的神经病理研究室。肩负着培养神经病理专业博士和硕士研究生的教学任务；开展神经肿瘤分子病理学的科学研究，承担过多项国家级和省部级科研项目，获得天津市科技进步一等奖2项、二等奖1项，发表论文163篇，41篇被SCI收录；并承担来自我院神经内外科的活检、外检、尸检及脑脊液细胞学的病理诊断工作。作为中国主要神经病理会诊中心之一，每年还承接大量来自全国各地的神经病理疑难病例会诊。

我现在担任中华医学会病理学分会脑神经病理学组组长，这也说明我们科室的诊断准确率和可信度都是受到业内认可的。 

神外前沿：您现在是中华医学会病理学分会脑神经病理学组组长，在学科发展上有什么规划？

于士柱：神经病理学是个专业性很强的学科。在15年以前，国内只有几家单位的诊断和科研水平能和国际接轨。在当时与国际先进水平相比，中国神经病理学科在整体上是落后的。鉴于这种情况，由卢德宏教授、卞修武院士、汪寅教授和我，在2004年共同倡导发起了以普及与提高为目的“全国神经病理读片会”。因此，我们四位也成为被业内认可的神经病理学术带头人。

读片会既有疑难病例解读，也举办包括基本技能培训和介绍新技术新进展的继续教育学习班。通过国内神经病理学界广大同道15年的不懈努力，使我国神经病理的整体诊断水平有了显著的提升。另外，在历届神经病理学组组长和副组长的领导下，我们学组带领国内神经病理同道开展了神经病理学科研方面的学术交流与合作，这些都促进了中国神经病理学科的发展及与国际先进水平的接轨。