摘要

自中国《乳腺癌HER2检测指南（2014版）》颁布以来，关于乳腺癌的HER2临床实践及研究出现了不少新的进展。我国乳腺癌HER2检测指南编写组以2014版指南为基础，结合相关领域的更新在本期发布了《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》，旨在提高乳腺癌HER2检测和判读的准确性，以更好地适用于临床。本文拟对2019版指南更新的背景及重点更新内容做进一步的解读和讨论。

一、中国乳腺癌HER2检测指南更新的背景

2014年4月，我国病理学专家和临床专家联合在《中华病理学杂志》上发布了《乳腺癌HER2检测指南（2014版）》[1]。该指南颁布1年后，编写组又根据收到的反馈意见及日常工作中遇到的实际问题，于2015年4月发表了《乳腺癌HER2检测指南（2014版）发布一年回顾》[2]。自2014版指南颁布以来，有关HER2的临床实践和研究也在不断进展。目前抗HER2药物已不仅仅是曲妥珠单抗，新的靶向药物不断出现，进一步改善了HER2阳性乳腺癌患者的预后[3]。HER2检测的关注点也不仅仅局限于是否存在DNA扩增和蛋白过度表达，研究显示部分HER2基因突变患者也可从抗HER2靶向治疗中获益[4]，HER2基因信使核糖核酸（messenger ribonucleic acid，mRNA）的相关研究也有报道[5]。人工智能是近年来病理领域特别关注的热点问题，利用计算机图像分析或人工智能有利于提高HER2判读的准确性和可重复性[6]。2018年，美国临床肿瘤学会/美国病理医师学院（American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists，ASCO/CAP）专家组对乳腺癌HER2检测指南进行了更新[7]，受到广泛关注。我国乳腺癌HER2检测指南编写组以2014版为基础，结合相关领域进展发布了《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》，以提高HER2检测和判读的准确性，更好地适用于临床。本文拟就中国《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》（以下简称2019版指南）做进一步的解读和讨论。

二、2019版乳腺癌HER2检测指南更新内容解读

（一）HER2免疫组织化学2+的判读标准

HER2免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）2+的判读标准一直存在较大争议，各国指南中HER2 IHC 2+的定义也不尽相同。2014版法国指南将HER2 IHC 2+定义为3种不同的情况：（1）≤10%的肿瘤细胞呈现完整、强的细胞膜染色；（2）>10%的肿瘤细胞呈现完整、中等强度的细胞膜染色；（3）>10%的肿瘤细胞呈现不完整的中-强的细胞膜染色。而2015版英国指南将HER2 2+定义为：≥10%的肿瘤细胞呈完整的弱-中等强度细胞膜染色或≤10%的肿瘤细胞呈现完整、强的细胞膜染色。判读标准中涉及染色强度和染色模式的多种变化组合，但由于各组合之间缺乏具体的、统一的定量标准，给临床工作带来困扰。由步宏教授牵头的全国多中心研究显示，基于2013版ASCO/CAP指南，IHC 2+病例中不同染色模式的荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）扩增比例有明显差异。染色模式为不完整的弱染色或≤50%不完整的中等染色病例，FISH扩增比例均<10%。而染色模式为<10%完整的强细胞膜染色或>85%完整的中等细胞膜染色病例，FISH扩增比例分别为77.0%和60.5%[8]。因此，2019版指南将HER2 IHC 2+定义为两种情况，第一种为>10%的浸润癌细胞呈现弱-中等强度的完整细胞膜染色；第二种情况与2014版指南一样，当≤10%的浸润癌呈现强而完整的细胞膜染色时也属于HER2 IHC 2+，是HER2异质性的表现。

在乳腺浸润性微乳头状癌和部分有分泌现象的乳腺癌中，常呈特殊的基底及侧膜U型染色模式。2019版指南中明确，在这些乳腺癌中，若HER2呈现弱-中等强度的细胞膜染色，应判为2+，并需要行原位杂交检测进一步明确HER2状态[9,10]。若浸润癌的细胞膜已呈很深的棕褐色U型染色，可等同于完整的细胞膜染色[11]。

（二）乳腺微浸润性癌的HER2检测

随着乳腺癌筛查的普及，乳腺原位癌及微浸润癌的检出率明显升高，根据美国抗癌联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的标准，微浸润癌的定义为浸润灶最大径≤1 mm。2018年乳腺癌美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出，对于HER2阳性且肿瘤≤5 mm（包括微浸润）的患者，可以考虑曲妥珠单抗联合其他辅助治疗，但同时也指出来源于以往临床试验的证据并不充分，需要综合多种因素考虑其治疗策略。虽然对于HER2阳性微浸润癌的治疗原则尚存争议，但病理医师应尽可能判断微浸润癌的HER2状态，并予以报告。实际工作中经常遇到微浸润癌肿瘤细胞过少的情况，有时在HE切片上有，IHC切片上已不明显，此时病理医师可以备注浸润癌细胞太少，难以评估其HER2 IHC状态。由于原位杂交检测需要计数至少20个细胞，对于细胞数量过少的微浸润灶不宜行原位杂交检测。

（三）HER2原位杂交检测结果的判读标准

目前国内大多数单位都是先做IHC，之后视情况决定是否进行原位杂交检测。有的单位由于新辅助治疗的需要，IHC和原位杂交检测同时进行。也有一些实验室仅进行IHC或原位杂交检测。在原位杂交检测中，始终被关注的热点是以下几种情况。

1．HER2/CEP17比值≥2.0，平均HER2拷贝数/细胞<4.0如何判读：

2013版ASCO/CAP指南发布之后，Bhargava和Dabbs[12]就对FISH检测HER2/CEP17比值≥2.0，平均HER2拷贝数/细胞<4.0判读为HER2阳性的标准提出质疑，认为将其定义为HER2扩增缺乏分子生物学依据。虽然HERA试验[13]中HER2/CEP17比值≥2.0且≤4.0的患者可以从曲妥珠单抗的治疗中获益，但缺乏HER2/CEP17比值≥2.0，平均HER2拷贝数/细胞<4.0这一组患者的单独数据。N9831试验[14]及BCIRG-006试验[15]的研究结果显示此类患者未能从曲妥珠单抗的治疗中获益。鉴于上述原因，我国专家组认为将这种情况判读为HER2阳性缺乏充分的循证医学依据。

2018版ASCO/CAP指南对FISH检测结果HER2/CEP17比值≥2.0，平均HER2拷贝数/细胞<4.0的情况做出了修订：做FISH诊断的医师，需要结合IHC结果，IHC结果为0或1+，则判定为HER2阴性。如果IHC结果为2+，需要由另外1位对先前原位杂交检测结果不知情的医师重新计数，如果结果改变，则进入实验室内部流程，综合分析两次检测情况；如果判读的结果不变，则判定为HER2阴性。如果IHC 3+，则判读为HER2阳性。这表明IHC 3+对于HER2的最终结果非常关键。那么HER2/CEP17比值≥2.0，平均HER2拷贝数/细胞<4.0，同时IHC 3+的病例是否真的存在？2016年一项比较FISH与IHC结果的多中心研究共入组了7 526例患者，其中HER2/CEP17比值≥2.0，平均HER2拷贝数/细胞<4.0的患者有31例，没有1例为IHC 3+[16]。另一项比较FISH和IHC结果的多中心研究入组4 331例患者，其中HER2/CEP17比值≥2.0，平均HER2拷贝数/细胞<4.0的患者有35例，同样没有IHC 3+的患者[15]。因此，HER2/CEP17比值≥2.0，平均HER2拷贝数/细胞<4.0时IHC 3+的患者可能是非常罕见的。2019版指南中国专家组对此保持谨慎态度。IHC的影响因素涉及分析前、分析中和分析后多个环节，组织固定质量、抗体质量、判读的准确性等都可能导致假阳性结果。因此2019版指南明确FISH检测结果为HER2/CEP17比值≥2.0，平均HER2拷贝数/细胞<4.0时，建议增加计数细胞，如果结果维持不变，则直接判为原位杂交阴性，此FISH判读结果不受到IHC结果的影响。建议在报告中备注：在现有的临床试验数据中，缺乏充分依据显示此类患者从抗HER2靶向治疗中获益，对此组特殊人群尚需积累更多的循证医学依据。若出现IHC与原位杂交检测结果不一致的病例，建议进行多学科讨论，分析原因，并制定相应的治疗策略，必要情况下，还需和患者进行充分的沟通。

2．HER2/CEP17比值<2.0，平均HER2拷贝数/细胞≥6.0如何判读：

对于HER2/CEP17比值<2.0，平均HER2拷贝数/细胞≥6.0的患者，由于HER2基因本身是扩增的，2013版ASCO/CAP指南将其归为阳性。而2018版ASCO/CAP指南更新为：FISH检测结果需要结合IHC结果：如果IHC结果为3+，将其判读为阳性；如果IHC结果为2+，需要由另外1位对先前原位杂交检测结果不知情的医师重新计数，如果结果改变，则进入实验室内部流程，综合分析两次检测情况；如果判读结果不变，则判定为HER2阳性；如果IHC结果是0或1+，则判读为HER2阴性。在以往的临床试验中，HER2/CEP17比值<2.0，平均HER2拷贝数/细胞≥6.0，HER2 IHC结果为0、1+的这组患者例数太少，不能明确是否能从曲妥珠单抗的治疗中获益[15]。

但近年来的研究显示，关注HER2本身状态非常重要[16,17]，对于HER2基因本身存在扩增的病例，不应该因为HER2/CEP17的比值<2.0而将其归为FISH阴性，也不应该因为其IHC结果而改变FISH的判断。Donaldson等[18]研究显示10例HER2/CEP17比值<2.0，平均HER2拷贝数/细胞≥6.0的患者使用D17S122替代探针重新检测后，有7例变为HER2/CEP17比值≥2.0，平均HER2拷贝数/细胞≥4.0。基于上述原因，2019版指南专家组仍然明确将HER2/CEP17比值<2.0，平均HER2拷贝数/细胞≥6.0这种情况判断为FISH阳性，与上一版指南相比未发生变化。但建议重视此种特殊情况，若与IHC结果不符，建议经过多学科讨论，充分沟通后制定相应的治疗策略。

3．HER2/CEP17比值<2.0，平均HER2拷贝数/细胞≥4.0且<6.0如何判读：

2013版ASCO/CAP指南直接将此种情况判为FISH结果不确定，而其2018版指南则建议参照IHC结果。若IHC结果为2+，需由另外1位对先前FISH检测结果不知情的医师重新计数，如果结果改变，则进入实验室内部流程，综合分析两次检测情况；如果判读的结果不变，则判定为HER2阴性。Press等[16]及Shah等[17]的研究显示此类患者能否从抗HER2靶向治疗中获益目前尚不确定。中国专家组认为HER2扩增状态本就是一个连续变化的谱系，这部分患者客观存在。2019版指南建议对此种情况重新计数至少20个细胞核中的信号，如果结果改变，则对两次结果进行综合判断分析。如仍为上述情况，建议在FISH报告中备注：此类患者HER2状态的判断需结合IHC结果，若IHC结果为3+，HER2状态判为阳性；若IHC结果为0、1+或2+，HER2状态判为阴性。并特别指出，若HER2 IHC结果不是3+，此类患者能否从抗HER2靶向治疗中获益目前尚不确定，需要等待更充分的循证医学依据。

目前关于HER2原位杂交中使用替代探针的研究逐渐增多。当出现上述几种原位杂交的特殊结果，或原位杂交检测结果与IHC结果不一致时，替代探针可以提供参考。但因为这种检测经常会由于采用多个不同探针而获得多个不同结果，最后如何综合判断缺乏依据，其临床意义也有待于进一步研究。因此2019版指南中未做常规推荐。

三、总结及展望

2019版指南的颁布解决了HER2检测实际工作中的一些问题，为进一步提高HER2检测的准确性和可操作性提供了保证。但也有些问题有待于进一步完善，如上述提到的几种原位杂交的检测结果究竟靶向治疗疗效如何；HER2 IHC 2+的标准仍然有进一步完善的空间；HER2/CEP17比值≥2.0、平均HER2拷贝数/细胞接近4.0的患者究竟能否从抗HER2靶向治疗中获益；HER2/CEP17比值<2.0，平均HER2拷贝数/细胞≥4.0且<6.0的病例中有的拷贝数接近4.0，有的拷贝数接近6.0，这些病例对抗HER2治疗是否具有相似的反应等。上述问题目前尚缺乏足够的循证医学依据，有待于临床实践和科学研究证据的进一步积累。任何指南都不是一成不变的，随着循证医学依据的不断积累，HER2检测指南必将越来越完善，为乳腺癌患者的诊治提供更有力的保障。