[导读] 2018 年，中国临床肿瘤学会（CSCO）更新了肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌诊疗指南，新发布了肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、骨肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌等八个诊疗指南。我们将经典型骨肉瘤诊疗指南中「骨肉瘤的活检方式及病理分析」进行了节选，方便广大病理老师们查阅与参考。
来源：衡道病理
活检方式
注释
1.骨肉瘤是最常见的骨原发恶性肿瘤之一，其病理学定义为镜下可见直接产生骨样基质或成骨的肉瘤。
2.外科治疗前一定要行对可疑病灶进行组织学活检，一般来说，没有遵循适当的活检程序可能引致不良的治疗效果，活检位置选择对以后的保肢手术非常重要，穿刺点必须位于最终手术的切口线部位，以便于最终手术时能够切除穿刺道，因此建议在拟行外科治疗的医院、由最终手术医生或其助手进行活检术。当可疑病灶的临床和影像学表现都提示为典型的骨肉瘤时，常用穿刺活检确诊。
3.当病理医生经验丰富时推荐进行带芯穿刺活检（Core needle biopsy）。切开活检可获得更多的标本，利于诊断。不推荐进行冰冻活检，骨肉瘤为成骨性肿瘤，不适宜制作冰冻切片， 质软的肿瘤部分即使能制作冰冻切片因为形态多样诊断准确性差。如果病变位于腓骨近端、尺骨远端及桡骨近端，影像学表现为典型的骨肉瘤，手术可完整切除病灶且切除后不会造成重大功能障碍，如行穿刺活检会造成相对于原病灶更大的污染，当满足这些条件时可做切除活检。
4.活检应尽量获得足够肿瘤组织，以便病理科进行常规的病理检查，还可对新鲜标本进行分子生物学分析。
病理分析
注释
1.经典型骨肉瘤是骨内高级别恶性肿瘤，肿瘤细胞直接产生瘤骨或肿瘤性骨样基质是其根本特点。对于 HE 条件下符合骨肉瘤组织学特征的活检标本，可直接进行诊断。不推荐电镜进行诊断，电镜可以观察骨肉瘤超微结构变化特点，但并不特异，辅助诊断意义有限，且电镜设备昂贵，标本制备过程复杂，很难推广。
2.经典型骨肉瘤组织学形态多样，HE 诊断要点包括：
①浸润性生长方式，肿瘤替代髓腔组织， 包围并浸润宿主骨小梁生长，破坏哈弗氏系统。
②肿瘤细胞异型性及多形性常明显，可以呈上皮样，浆细胞样，纺锤型，小细胞型，梭形细胞型等，但有时由于骨样基质围绕，肿瘤细胞小而看似正常，这些细胞可部分混合存在。肿瘤细胞胞浆常嗜酸或透亮，坏死及病理学核分裂象易见。
③肿瘤性成骨可多可少，形态多样，可呈编织状、花边状、细网状、斑片状、Paget 骨病样等，「脚手架」现象及同时合并存在肿瘤性软骨并不少见。经典型骨肉瘤分为多个组织学亚型，最常见的亚型依次为成骨型（76%~80%）、成软骨型（10%~13%） 和成纤维型（10%）。经典型骨肉瘤是高级别恶性肿瘤，无需进行组织学分级。
3.骨肉瘤的大体标本应该进行边界评估，从标本的六个面观察是否达到安全的边界，使用福尔马林浸泡后将大体标本切开，观察骨内边界和软组织边界是否安全。对于可疑边界较小的部位应进行病理取材在组织学上判断边界是否安全。
4.经典型骨肉瘤具有广泛的免疫组化表达谱，但诊断意义有限，建议以套餐形式完成。检测项目 包 括 Osteocalcin，Osteonectin，Osteopontin，Vim，S100，Actin，SMA，CK，NSE，CD99， SATB2，MDM2，CDK4，Ki67 及 P53， 但均缺乏特异性。部分骨肉瘤亦可表达 Keratin 和 EMA。
5.经典型骨肉瘤中存在复杂的染色体数目和结构异常以及非整倍体核型。这种染色体高度不稳定性导致很难用一种或几种机制来解释骨肉瘤的发生发展，虽然分子检测手段有很多，包括荧光原位杂交（FISH），实时定量荧光 PCR，DNA 倍体分析，流式细胞学，基因测序，比较基因组杂交微阵列分析等，但没有一项有效手段可以重复检测经典型骨肉瘤特异的分子异常，不推荐应用于临床诊断。
6.化疗坏死率是预测患者预后的重要指标。将骨肿瘤标本沿长轴锯开取最大径薄片，薄片应包括肿瘤主体和周围组织，以及邻近的皮质，骨膜，骨髓，关节软骨及软组织交界区域等，对标本照相，并复习手术前影像学资料核对肿瘤位置大小，对薄片进行脱钙处理，对薄片进行“网格” 样地图分割，每厘米取材一块并逐一编号，取材部分应包括累及软组织的部分，肿瘤与正常组织交界处等，进行逐块评估，最后汇总数据。根据 Huvos 评级系统，进行评估发出报告。
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