大约1/3软组织肿瘤具有重现性、特征性遗传学改变，其中EWSR1基因最常见，可与多种伙伴基因发生易位。本文对具有EWSR1基因重排的间叶性肿瘤的临床病理学特征进行归纳总结。

（一）血管瘤样纤维组织细胞瘤（链接：http://news.ipathology.cn/article/3575.html）

图1：血管瘤样纤维组织细胞瘤（图片来源文献）；

（二）尤文肉瘤

概述：尤文肉瘤与原始神经外胚层肿瘤和发生于胸壁的Askin瘤是同一个独立的疾病。

临床特征：尤文肉瘤是一种好发于儿童和年轻成人骨和软组织的侵袭性肿瘤。肿瘤还可发生于皮肤等部位。临床分期早的患者5年生存率达70%以上，晚期患者5年生存率小于35%。

组织形态学：经典型表现为大小较一致的小圆形瘤细胞呈片状或巢状分布，核圆形或卵圆形，空泡状，染色质均匀、细颗粒，常可见小核仁或核仁不明显，胞质稀少，部分病例可见Homer-Wright菊形团。非经典型尤文肉瘤的形态学表现有：瘤细胞相对较大或呈梭形，细胞核形不规则，可见明显核仁，部分胞质因富含糖原而透亮；瘤细胞排列结构可呈造釉细胞瘤样或硬化型、副神经节瘤或腺泡状软组织肉瘤中的器官样或腺泡状、血管瘤样、血管外皮瘤样；梭形细胞形态类似于恶性外周神经鞘膜瘤；间质纤维组织增多类似于促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤；

图2：发生于皮肤的尤文肉瘤（图片来源文献）；

图3：尤文肉瘤中瘤细胞大小较一致，纤维血管间隔分隔呈巢状排列（图片来源作者）；

图4：尤文肉瘤中瘤细胞显示神经分化，可见Homer-Wright菊形团（图片来源文献）；

免疫表型：超过90%病例的瘤细胞弥漫CD99膜阳性表达（CD99阴性者表达caveolin-1），几乎所有病例可表达PAX7和cyclinD1（弥漫核阳性），大部分病例表达FLI-1；NKX2.2是一个敏感性高而特异性不高的指标，可与CD99和FLI-1联合使用；部分病例可表达ERG（EWSR1-ERG基因融合者）、CK（不表达CK20）、S100、CD117、SYN、NSE和desmin，不表达myogenin、CD56和TLE1。

图5：尤文肉瘤中瘤细胞CD99弥漫膜阳性（图片来源作者）；

图6：尤文肉瘤中瘤细胞cyclinD1弥漫核阳性（图片来源作者）；

分子遗传学：约85%尤文肉瘤具有EWSR1-FLI1基因融合；5～10%病例具有EWSR1-ERG基因融合；<1%病例具有如下融合基因：EWSR1-ETV1、EWSR1-ETV4、EWSR1-FEV、FUS-FEV和FUS-ERG。还有一些罕见病例（目前尚不确定这些肿瘤是否归类为尤文肉瘤或是独立的未分化小圆形细胞肉瘤，但目前它们的治疗方法相似）具有如下融合基因：EWSR1-NFATC2、EWSR1-POU5F1（CD99阴性，此融合基因也出现在一些肌上皮性肿瘤中）、EWSR1-PATZ1（CD99阴性）、EWSR1-SMARCA5、EWSR1-SP3（弱和局灶CD99阳性）。

鉴别诊断：尤文肉瘤的鉴别诊断范围相当广泛，包括BCOR-CCNB3基因融合的未分化肉瘤、CIC基因重排的未分化肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、促结缔组织增生性小圆形细胞瘤、分化差的圆细胞滑膜肉瘤、小细胞骨肉瘤、恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、间叶性软骨肉瘤、Merkel细胞癌和肌上皮癌。

①BCOR-CCNB3基因融合/CIC基因重排的未分化肉瘤：详见华夏病理网：http://news.ipathology.cn/article/3309.html

②间叶性软骨肉瘤/小细胞骨肉瘤：详见华夏病理网：

http://news.ipathology.cn/article/3310.html

③肌上皮癌：小标本时需与肌上皮癌进行鉴别。发生于儿童的肌上皮癌可由分化较为原始的卵圆形或小圆形细胞组成，肿瘤细胞表达AE1/AE3、S100和calponin，部分病例表达SMA、GFAP、EMA和P63，部分病例INI1表达缺失；肌上皮性肿瘤的遗传学改变包括EWSR1-PBX1、EWSR1-PBX3、EWSR1-ZNF444、EWSR1-POU5F1、EWSR1-KLF17、FUS-POU5F1基因重排等；

④淋巴母细胞淋巴瘤：当淋巴母细胞淋巴瘤转移至骨时，如LCA阴性有可能因为CD99和FLI-1阳性而误诊为尤文肉瘤，此时应加做TdT、CD34和B/T细胞标记物；

⑤神经母细胞瘤：未分化神经母细胞瘤与尤文肉瘤难以鉴别；神经母细胞瘤多发生于婴幼儿，CD99阴性（极少数可阳性），可表达CD56和PHOX2B（尤文肉瘤均阴性）；

图7：差分化神经母细胞瘤弥漫CD99阳性（图片来源作者）；

图8：差分化神经母细胞瘤，与图6为同一病例（图片来源作者）； 

图9：差分化神经母细胞瘤，施万细胞表达S100；与图6为同一病例（图片来源作者）；

⑥腺泡状横纹肌肉瘤：表达肌源性标记物desmin（尤文肉瘤偶可阳性）、myogenin和myoD1（尤文肉瘤均阴性表达）；

⑦差分化滑膜肉瘤小细胞型：尤其是小标本时需与尤文肉瘤进行鉴别，滑膜肉瘤表达TLE1（尤文肉瘤阴性），部分病例也可表达CD99，但不表达FLI-1，存在SS18-SSX1/2融合基因；

⑧促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤：穿刺小标本时（尤其是具有Homer-Wright样菊形团）需与尤文肉瘤（纤维组织增生明显时）相鉴别，促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤可表达WT1和CD99（胞质阳性），不表达NKX2.2，存在EWSR1-WT1融合基因；其他详见华夏病理网：

http://news.ipathology.cn/article/3310.html

⑨胚芽为主型肾母细胞瘤：尤文肉瘤也可发生于肾脏，穿刺标本时应和肾母细胞瘤相鉴别；肾母细胞瘤发病年龄相对较小，瘤细胞表达WT1和CD56，不表达NKX2.2； 

图10：肾母细胞瘤胚芽为主型（图片来源作者）；

⑩Merkel细胞癌：肿瘤细胞可以圆形细胞核为特征，染色质为“胡椒盐”样。逗点状表达CK20有助于与尤文肉瘤鉴别； 

图11：Merkel细胞癌中肿瘤细胞染色质为“胡椒盐”样（图片来源文献）；

图12：Merkel细胞癌中CK20逗点状（dot-like）胞质阳性表达（图片来源文献）；

参考文献：

【1】Mesenchymal Tumors with EWSR1 Gene Rearrangements.2019.

【2】EWSR1 fusion proteins mediate PAX7 expression in Ewing sarcoma.2017.

【3】Diagnostic utility of cyclin D1 in the diagnosis of small round blue cell tumors in children and adolescents.2016.

【4】Clinicopathologic Diversity of Undifferentiated Sarcoma With BCOR-CCNB3 Fusion: Analysis of 11 Cases With a Reappraisal of the Utility of Immunohistochemistry for BCOR and CCNB3.2017.

【5】Sarcomas With CIC-rearrangements Are a Distinct Pathologic Entity With Aggressive Outcome.A Clinicopathologic and Molecular Study of 115 Cases.2017.

【6】Practical Soft Tissue Pathology：A Diagnostic Approach. 2018.

【7】儿童肾母细胞瘤病理诊断共识.中华病理学杂志, 2017.

【8】Diagnostic Immunohistochemistry for Soft Tissue and Bone Tumors: An Update.2018.

【9】Soft Tissue Sarcomas：A Pattern-Based Approach to Diagnosis.2019.