众所周知，Hp感染与胃癌的发生密切相关。Hp通过引起慢性胃炎，继发萎缩、肠化、异型增生而最终导致胃癌。然而，尽管少见，幽门螺旋杆菌未感染胃癌(H.pylori-uninfectedgastriccancer，HpUGC)的病例已被报道【未感染Hp标准：Hp检查（抗Hp抗体及尿素呼气试验）阴性，未诊断出内镜/组织学胃炎】。

HpUGC可以在没有活动性或既往Hp感染的情况下发生。遗传因素、自身免疫性胃炎（AIG）和EB病毒感染是HpUGC的危险因素。Ono等报道的HpUGC患病率为0.42%。然而，目前还没有关于弥漫型HpUGC发生概率的研究。

HpUGC的早期表现为弥漫型的组织学特征【劳伦分型把胃癌主要分为肠型和弥漫型】，主要表现为定位于黏膜增殖带的印戒细胞癌(signetringcellcarcinoma，SRCC)。

一般来说，弥漫型胃癌(diffuse-typegastriccancer，DGC)表现恶性的生物学行为。许多研究表明SRCC的生物学行为优于其他DGC，包括低分化腺癌(poorlydifferentiatedadenocarcinoma，PDA)。因此，SRCC可能长期存活在黏膜层内。然而，一些没有Hp感染的DGC病例已被诊断为晚期。此外，SRCC与Hp感染之间的关系尚不清楚，黏膜内SRCC在Hp未感染病例中的恶性潜能仍存在争议。

NaokiYorita等以日本DGC为研究对象，对单纯DGC(黏膜内、黏膜下)的临床病理状态进行研究，并探讨DGC中HpUGC的特点。根据组织学类型将患者分为：

• 单纯SRCC组

• SRCC合并低分化腺癌(PDA)组

• 单纯PDA组

单纯SRCC组Hp感染率和SM浸润比例明显低于其他组（纯DGC：没有肠型成分的弥漫型胃癌）。SRCC(纯SRCC或SRCC+PDA)中Hp未感染病例与Hp阳性病例具有不同的临床病理特征；尤其是黏膜下浸润性SRCC患者（图1、2）在HpUGC组中的比例明显低于Hp感染组。SRCC是典型的未分化型HpUGC的组织学特征。

总的来说，与PDA相比，SRCC的进展较慢，没有大规模的侵袭。本研究中75%单纯DGC患者检测到黏膜层SRCC成分。这些癌症被怀疑起源于黏膜SRCC。单纯SRCC患者胃下三分之一处为肿瘤部位，内镜下萎缩程度较低。这意味着SRCC与其他组织学类型的致癌过程不同。单纯SRCC组Hp感染发生率和SM比值均低于其他组织学类型有PDA成分的组(SP组或P组)，因此Hp感染可能在PDA的形成和促进黏膜下浸润中发挥重要作用。考虑到单纯黏膜下层DGC以PDA为主要组织学类型，推测SRCCs可能侵犯黏膜下层并发展为PDA。

图1▼

▲图1：幽门螺旋杆菌未感染的黏膜下侵袭性扩散型胃癌1例。

41岁，女性，胃体中段大弯侧见一25毫米凹陷型肿瘤(a)；靛胭脂喷洒显示凹陷区域(b)；切除标本的肉眼观可见胃体中段大弯侧皱褶区的凹陷型病变(c、d)；胃远端切除术的放大镜图像显示切除标本的凹陷区为弥漫性癌(e)；HE染色提示印戒细胞癌，黏膜下层浸润(f、g)；低分化腺癌在黏膜和黏膜下层(f、h)；组织病理学诊断为PDA>SRCC，黏膜下浸润。背景黏膜未见萎缩(i)，血清抗幽门螺杆菌抗体7.0U/mL。

图2▼

▲图2：另一例未感染幽门螺旋杆菌的黏膜下侵袭性扩散型胃癌。

60岁，男性，胃窦后壁30毫米隆起型病变(a)；靛胭脂喷洒显示肿瘤中央有凹陷区域(b)；切除标本的肉眼观为胃窦凹陷性病灶(c、d)，胃远端切除术的放大镜图像显示为黏膜下浸润的弥漫性癌(e)；切除标本的HE染色显示印戒细胞癌在黏膜层(f、g)；黏膜下层深处发现低分化腺癌(h、i)；组织病理学诊断为PDA>SRCC，黏膜下浸润，背景黏膜无萎缩(j)，血清抗幽门螺杆菌抗体<3U/mL。

图3▼

▲图3：未感染幽门螺杆菌的黏膜内印戒细胞癌1例，MUC5AC/MUC6表达层结构缺失。

70岁女性，未感染Hp，胃体中段大弯侧20毫米凹陷性病变(a)；远端胃切除术后标本，凹陷区域弥漫型癌(b)；印戒细胞癌广泛分布于整个黏膜层(c)；背景黏膜无萎缩(d)；MUC5AC阳性(红色)(e)；MUC6阳性(绿色)(f)；DAPI核计数染色(g)；MUC5AC/MUC6表达层结构缺失(重叠)(h)，血清抗幽门螺杆菌抗体<3U/mL。

未感染Hp的黏膜SRCCMUC5AC/MUC6表达层状结构缺失而在整个黏膜层生长，提示其潜在的恶性特征（图3）。虽然在没有Hp感染的SRCC中SM的比例比Hp阳性SRCC的更低，但结果提示未感染Hp黏膜SRCC有侵入黏膜下层的潜能。

Hp感染阳性患者黏膜SRCC增殖能力明显高于Hp感染阴性患者，提示Hp感染炎症细胞浸润可能加速SRCC的发展。Hp感染阴性的SRCC患者黏膜下浸润的机制尚不清楚。对于黏膜下层深部的组织学表现，无论原发组织学如何，PDA的高发生率都是黏膜下层浸润的特征。因此，从SRCC到PDA的转化可能是癌症进一步进展的关键步骤。

内容小结：

单纯弥散型HpUGC(以黏膜SRCC为主)在单纯DGC中并不少见。一般来说，没有Hp感染的SRCC黏膜下浸润性生长较少。然而，少并不意味着没有，黏膜下浸润可发生在SRCC，甚至在Hp阴性的情况下发生。推测SRCCs可能侵犯黏膜下层并发展为PDA；而Hp感染可能在PDA的形成和促进黏膜下浸润中发挥重要作用。因此，建议对这些患者进行适当的手术或内镜切除。

另有日本癌研有明病院的资料显示：

ESD术后证实未分化胃癌的发病率10.6%，而HP未感染的未分化癌发病率2.3%

HP未感染的未分化癌的粘膜内癌多数存在于粘膜中上层

平坦型以IIc及IIb形态多见，多以退色调改变，背景为胃底腺粘膜

于HP阳性癌相比以sig多见，面积偏小，粘膜内

HP阴性未分化癌小结：

肿瘤直径较小

多为粘膜内癌

肉眼平坦型居多

多为印戒细胞癌

印戒相对惰性（与HP阳性印戒相比）

部位多位于胃肛侧（与HP阳性相比）

白光观察为褪色调

NBI放大观察可见窝间部（IP）增宽

年轻吸烟者高危

可有进展期癌的存在，早期发现，早期治疗

问题思考：

上文中图3显示未感染幽门螺杆菌的黏膜内印戒细胞癌1例，MUC5AC/MUC6表达层结构缺失。表达结构缺失是个什么鬼？sig的分层结构是什么？它的粘液表型又是什么？又有什么意义呢？......

预知后事，下回再扯...

参考文献：