子宫内膜异位相关卵巢肿瘤（一）

子宫内膜异位相关卵巢肿瘤（三）

子宫内膜异位相关卵巢肿瘤（四）

子宫内膜异位相关卵巢肿瘤（五）

三．子宫内膜异位相关卵巢肿瘤

1.子宫内膜样癌

卵巢子宫内膜样癌最常见于40-60岁女性，平均发病年龄56岁，绝经前后均可发生。伴子宫内膜异位的肿瘤患者年龄平均比不伴子宫内膜异位肿瘤患者要年轻5-10岁。有人提出，很大一部分卵巢子宫内膜样癌发生于子宫内膜异位囊肿，因为这类患者中同侧卵巢或盆腔子宫内膜异位的检出率高达42%。卵巢子宫内膜样癌患者约15-20%的病例会有子宫内膜的子宫内膜样癌。这种相关性的病理机制、部分卵巢肿瘤是否为子宫肿瘤转移而来，详见后述。 

卵巢子宫内膜样癌可无临床症状，也可表现为盆腔肿物，伴或不伴疼痛；但相应临床表现一般并无特异性。75%以上的患者血清CA125升高，部分患者会有内分泌相关症状或体征，是因为瘤旁或瘤内黄素化卵巢间质产生的类固醇激素所致。与其他子宫内膜异位相关肿瘤一样，卵巢子宫内膜样癌大部分确诊时分期较低，局限于卵巢及其周围盆腔结构；约20%的肿瘤为双侧发生。 

大体上，卵巢子宫内膜样癌一般较大，平均15-20cm。表面一般光滑，切面为质脆、实性软组织肿物，伴出血。可见囊性区，且可内充黏液样物。肿物周边可见子宫内膜异位的残余。偶有肿瘤表现为子宫内膜异位囊肿内附壁结节的情况；也可发生实性为主、腺纤维瘤样表现的病例。

图4. 卵巢子宫内膜样癌的大体表现：（A）肿物表面光滑；（B）切面可见肿瘤紧邻子宫内膜异位囊肿。 

卵巢子宫内膜样癌镜下可与子宫内膜的子宫内膜样癌非常相似，可表现出子宫内膜的子宫内膜样癌中所有形态学表现。该组肿瘤镜下表现为程度不等腺样分化的一组谱系性改变，但大部分为1级或2级肿瘤成分为主的腺样结构。这一特点更常见于和子宫内膜异位相关的肿瘤。高分化的卵巢子宫内膜样癌中，腺体一般较小，但也可出现较大、囊性扩张的腺体；腺体一般圆形至卵圆形，或不规则、成角。肿瘤性腺体内衬上皮一般为复层、嗜酸性，管腔境界清楚，轮廓多光滑、圆形。也可出现腺体相互融合所致的结构复杂及筛状结构，这一特点可为局灶性，或形成腺腔内有坏死碎屑的融合性坏死。部分肿瘤可见微腺样结构。核分裂一般可高达5个/10HPF。 

卵巢子宫内膜样癌中常见鳞状分化，且可用作子宫内膜样分化的一个有用线索；但如子宫内膜中相同肿瘤一样，不建议轻易称之为腺棘癌或腺鳞癌。鳞状成分可有多种不同组织学表现，但低级别卵巢子宫内膜样癌一般为无角化、细胞学形态温和的管腔内细胞簇（桑葚样）；偶可出现梭形细胞形态，并混有明显鳞状或腺样成分。伴鳞状分化的低级别卵巢子宫内膜样癌可呈腺纤维瘤样生长，腺体位于显著纤维瘤样间质中。也可出现角化，且此时可伴有组织细胞及巨细胞反应。这种异物肉芽肿性反应也可发生于腹膜，但无瘤细胞、因此并不影响分期或预后。罕见情况下，高级别卵巢子宫内膜样癌局灶可出现明显恶性鳞状分化的区域，并可混有腺样成分、或与其截然分界。这种情况下鳞状肿瘤巢可出现中央坏死、伴细胞碎屑及固缩的细胞核。

图5. 卵巢子宫内膜样癌镜下表现：（A）典型生长方式：腺管融合；（B）部分区域，间质可非常丰富；（C）常见鳞化（桑葚样表现）；（D）鳞化区域可见透明细胞改变。 

卵巢子宫内膜样癌中出现坏死，应考虑鉴别转移性结直肠癌，而后者也可出现假子宫内膜样表现。不过，结直肠癌中的坏死一般更为广泛，且常呈特征性管腔内表现（污浊坏死）或坏死灶周边常见一圈腺体；腺性肿瘤成分中常见局灶节段性坏死。有鳞状分化，背景为腺纤维瘤样，或有子宫内膜异位灶，所有这些均支持卵巢子宫内膜样癌的诊断。 

部分低级别卵巢子宫内膜样癌中可出现分泌性改变，即肿瘤细胞出现核上或核下空泡。这种情况不要误判为透明细胞癌。不过，卵巢子宫内膜样癌中可以合并透明细胞癌，而这两种成分都可以发生于子宫内膜异位基础上。也可出现绒毛乳头状结构，典型情况下乳头可有纤维结缔组织轴心。可以有黏液产生，且肿瘤性腺体的腺腔内可含有黏液，有时为胶质样物。 

卵巢子宫内膜样癌其他镜下可见的特征还有细胞嗜酸性、富于糖原、纤毛状、气球样等。移行细胞样、腺样囊性改变等也可使人考虑到卵巢外肿瘤的可能，但后者需结合临床及免疫组化结果才可诊断，且广泛取材总会有更加典型的卵巢子宫内膜样癌特征出现。卵巢子宫内膜样癌还可表现为显著梭形细胞为主。 

卵巢子宫内膜样癌的间质一般无特殊表现，但广泛浸润性肿瘤中可表现为促纤维结缔组织增生性反应。其实包括卵巢子宫内膜样癌在内的子宫内膜异位相关肿瘤均可出现卵巢间质细胞密度增加的情况，在肿瘤边缘或与肿瘤成分混杂之处常伴黄素化。这种情况一般见于低级别肿瘤，可能与类固醇激素产生有关，偶见临床伴有内分泌相关症状。间质细胞产生的类固醇激素可能也会促进激素受体阳性肿瘤生长。

与子宫内膜的对应肿瘤一样，卵巢子宫内膜样癌的分级也是根据实性（非腺性）肿瘤的比例而定，但要排除鳞状分化区域；1级是指实性成分＜5%，2级是指实性成分5-50%，3级是指实性成分>50%。高级别卵巢子宫内膜样癌则以低分化表现的肿瘤为主，具体如显著多形性、核分裂多见。此时应注意和高级别浆液性癌鉴别。其实以往很多高级别浆液性癌由于存在“腺样”成分而被误判为了高级别子宫内膜样癌、或混合型浆液性-子宫内膜样癌。不过，大量病理及分子研究已证实，这类肿瘤实际大部分为高级别浆液性癌。需要注意的是，高级别浆液性癌中的假子宫内膜样表现（pseudoendometrioid pattern）是具有BRCA1种系突变或体细胞突变肿瘤的组织学特征之一。 

卵巢子宫内膜样癌中偶见实性生长、或微腺样生长并伴小花环样腺体，类似Call-Exner小体，且细胞形态单一并出现核沟，此时可能考虑到成人颗粒细胞瘤。还有些病例中，小梁状或管状结构可类似Sertoli细胞肿瘤。此时如合并间质致密、黄素化，鉴别可能非常困难。这种情况下有助于鉴别的特征包括：卵巢子宫内膜样癌的微腺体内可见黏液，局灶有鳞状分化，背景呈腺纤维瘤样，有卵巢子宫内膜异位灶或明显子宫内膜样成分。此外，卵巢子宫内膜样癌一般具有更加明显的细胞学异型性。患者年龄、有无激素相关症状、是否双侧发生、转移性播散的方式等，都是鉴别诊断中需要考虑的重要特征。

还需要指出的是，卵巢子宫内膜样癌可伴有体细胞性生殖细胞肿瘤，一般为卵黄囊瘤（yolk sac tumour，YST）。后者可出现典型的网状-微囊性表现，伴或不伴Shiller-Duval小体；但也可出现腺体形成表现的肠型分化，可见核下空泡。 

文献报道卵巢子宫内膜样癌可有不同的浸润方式，如膨胀性浸润、毁损性浸润。膨胀性浸润的特点为腺体呈融合性生长，部分研究表明这种情况下的预后较好；毁损性浸润特点为异型腺体及肿瘤细胞巢显著间质浸润、具有伴炎症细胞浸润的显著促纤维结缔组织增生性反应。

点击下载英文文献 

参考文献

Matias-GuiuX.Endometriosis-associated ovarian neoplasia[J].Pathology,2018,50(2):190-204.

DOI:10.1016/j.pathol.2017.10.006