肾混合性上皮间质肿瘤(mixed epithelial and stromal tumor of the kidney，MESTK)是一种罕见的具有上皮和间质双向分化的肾肿瘤，Block等人1973首次描述，Michal和Syrucek于1998年命名，通常发生于中年女性，因本病较少见，国内外文献报道较少。笔者曾在临床外检工作误诊一例，现将该病例临床特点，病理形态学及免疫组化特点，结合国内外相关文献报道，汇报如下，望提高对该肿瘤的认识。

1临床资料和方法

1.1临床资料 患者，女，23岁，主诉查体发现右肾积水3天。患者于2018年7月29日体检发现右肾积水，河北省唐山市工人医院行超声检查示右肾积水，直径约7厘米，患者无腰痛、腰胀，无尿频、尿急、尿痛，为求手术治疗来我院门诊就诊，我院泌尿系增强CT示：右侧肾盂重度积水，考虑右肾盂输尿管交界处先天性狭窄所致可能大。全麻下行后腹腔镜下右肾切除术，送检标本至我科。

1.2方法 切除标本经10%中性福尔马林固定24 h以上，常规脱水，石蜡包埋，3μm厚切片，行常规HE染色和免疫组化EnVision法染色，镜下观察。所用抗体及二抗均购自北京中杉金桥生物技术公司。

2结果

2.1大体 送检肾脏标本，大小8*6*3cm，切开肾脏呈囊性，囊壁尚光滑。

2.2镜下 肿瘤由不同比例混合的上皮和间质两种成分组成（图1）。上皮成分主要是形成大小不等的囊腔，管腔内衬细胞呈柱状；胞质弱嗜酸性；核中等大小，核仁不明显（图2）。间质成分由束状和编织状排列的梭形细胞组成，细胞分布不均，细胞核呈梭形或卵圆形，似平滑肌细胞（图3）。上皮和间质细胞均未见明显异型性。

2.3免疫组化  CK（图4），CK7，PAX8在上皮细胞阳性而间质细胞阴性；Vim（图5）在上皮细胞阴性而间质细胞阳性，肿瘤细胞Ki-67增殖指数约5%（图6）； 因患者出院故其他免疫组化未能加作。

诊断：右肾切除标本-考虑为多房囊性肾细胞癌（ISUP/WHOⅠ级），后经301会诊和补做免疫组化，符合肾混合性上皮间质肿瘤，患者术后随访至今10个月，状态尚好。后追问病史，无手术史及激素药物服用史。

图1肿瘤组织呈囊性，囊壁内衬上皮细胞，100倍；图2上皮细胞呈乳头状，透明，200倍；图3间质成分为束状排列的梭形细胞伴有不同程度的平滑肌样分化，200倍；图4 CK在上皮细胞呈阳性表达，而间质阴性，EnVision法；图5Vim上皮细胞阴性，间质细胞弥漫阳性，EnVision法；图6 间质细胞Ki-67增殖指数约5%，EnVision法；

3讨论

3.1临床特征 MESTK是一种罕见的肾肿瘤，由上皮和间质两种成分共同构成。曾用名有肾平滑肌错构瘤、成人型中胚叶肾瘤、肾盂囊性错构瘤、成人成熟性肾母细胞瘤等，表明该肿瘤的组织形态丰富多样。为了避免诊断上的混乱，WHO(2004)泌尿系统肿瘤分类将其统一定义为MESTK，2016年最新分类将该肿瘤和成人型囊性肾瘤(cystic nephroma CN)一起归为混合性上皮和间质肿瘤家族。

发病年龄17-84岁，平均46岁，男女发病率之比约1∶11，尤其是围绝经期女性，大多数有雌激素治疗史，或既往有妇科手术史，而男性罕见。临床症状主要表现为肾区疼痛、血尿及泌尿道感染，部分可触及肿块，25%患者可无任何症状，体检时偶然发现。影像学检查一般只能辨别肿瘤囊实性成分的不同比例，不能鉴别诊断。

3. 2诊断 MESTK大体通常位于肾中部突入肾盂并呈膨胀性生长，界欠清，不累及肾周脂肪，切面灰白至灰黄色，可见不同比例的囊实性成分，囊内可见清亮或淡黄液体。文献报道，MESTK可呈几乎全为实性结节或囊性伴附壁结节改变，也有些病例表现为多结节状囊实性结构并混杂残余肾实质，类似多房囊性肾癌的肉眼改变。

镜下，MESTK由不同组织形态的上皮和梭形细胞间质成分构成。肿瘤上皮成分不均匀的分布，数量形态各有不同，多为不规则腺管状或乳头状结构，有时囊内可见胶质样的红染物。囊肿内衬单层扁平、立方、鞋钉状或柱状等多种上皮，细胞质淡染、嗜酸或透明，细胞形态温和，无核分裂象，坏死等改变。有报道称肿瘤中还可见到苗勒管上皮、宫颈上皮、尿路上皮、胃肠道上皮等分化。典型的间质成分为束状排列的梭形细胞伴有不同程度的平滑肌、纤维母或肌纤维母细胞样分化，常见透明变性或束状胶原形成，细胞形态温和，无显著异型性及坏死，无核分裂象。部分病例可见梭形细胞疏密相间排列，疏松区域可见水肿或黏液变性，还可见薄壁或肌性血管散在分布。尚有报道部分区域似血管平滑肌脂肪瘤、乳腺叶状肿瘤或甲状腺滤泡等。

免疫组化示上皮成分CK和CKL呈阳性，有报道称CKH也可以阳性，PAX-2及PAX-8等肾源性标记物也阳性。ER、PR通常只在间质梭形细胞中阳性，间质细胞vimentin及肌源性标记物desmin、SMA 等阳性，CD10、calretinin、inhibin等阳性率不等；CD99和HMB-45等阴性，Ki-67增殖指数低。

MESTK一般为良性肿瘤，但近年来也有小部分继发性恶变的个案报道，所有文献多为间质细胞恶变，浸润性生长的间质成分细胞密度高且异型性明显，一般类似卵巢间质肉瘤样排列，但也有报道可见横纹肌样细胞形态。文献报道有未分化肉瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、软骨肉瘤及纤维肉瘤等，也有上皮和间质成分同时发生恶变形成癌肉瘤的报道。JUNG等总结分析恶性MESTK应具备以下标准：①肿瘤中心位于肾内；②可见温和上皮细胞及梭形细胞呈管样或囊样排列组成良性上皮及间质结构；③恶性成分与良性成分在形态学上密切且相关；④排除原发性肾肉瘤或其他部位转移瘤。

3.3鉴别诊断 ①CN：WHO(2016)泌尿系统肿瘤分类前，是MESTK最主要的鉴别诊断，现在两者被定义为同类肿瘤。临床上都好发于围绝经期女性并常有激素治疗史，组织形态都由上皮和间质成分构成且都常见囊腔形成和卵巢皮质样间质成分，免疫组化ER和PR间质细胞都阳性且有非常相似的表达谱。研究认为二者可能代表了不同形态的同一种疾病的过程，但依据组织形态的细微差异把两者鉴别开仍是可行且必要的。首先大体上CN为境界清楚的多房囊性肿块，其间纤维间隔菲薄、均匀且直径＜0.5 cm；MESTK为囊实性肿块并与周围肾组织分界欠清，囊腔间隔的实性区域差异很大，直径通常＞0.5 cm，有时肿块可几乎呈实性改变。其次镜下CN 的间质几乎都是卵巢样间质，而MESTK 的间质成分变化多样并常见平滑肌和纤维分化。第三，二者虽都为良性肾肿瘤但MESTK存在恶变的可能。②先天性中胚层细胞肾瘤：一种好发于1岁以内婴儿的低度恶性纤维母细胞性肿瘤，细胞具有成纤维细胞、肌纤维母细胞和平滑肌细胞的特点，但没有囊性或腺管样结构的上皮成分；免疫组化 CD34 阳性而desmin阴性；另外基因学ETV6-NTRK3融合或8、11、17多倍染色体现象。③血管平滑肌脂肪瘤：无上皮成分，偶见的腺管状上皮可能是“陷入”在肿瘤组织中的正常肾小管。免疫组化HMB-45和Melan-A可阳性。④部分囊状分化的肾母细胞瘤：常见于2岁以下的婴幼儿，肿瘤由大小不等的囊腔组成，囊腔间隔薄，除间质和上皮外，在囊腔间隔内还可见到幼稚的间叶，不成熟的上皮及原始胚芽组织；而MESTK中缺乏此种成分。⑤滑膜肉瘤：间叶和上皮双向分化的恶性肿瘤，WHO(2016)肾肿瘤分类中归于成人间叶性肿瘤，梭形细胞异型性大，核分裂象、坏死多见；表达vimentin、BCL-2；分子遗传学检测有特征性的SYT基因融合。⑥叶内型肾源性残余：主要位于肾叶中央区，界不清，镜下可见原始胚芽、上皮性小管及间叶组织，其间可混有正常肾小管和肾小球，并常见异源性分化。⑦含囊性成分的肾细胞癌: 如多房囊性肾细胞癌、透明细胞癌囊性变、管状囊性肾细胞癌等，上皮细胞可呈透明、嫌色或嗜酸性，核仁明显，可伴有肉瘤样变，但一般皆缺乏卵巢样间质。免疫组化标记物CAⅨ、vimentin和CD10等和分子遗传学检测有助于鉴别。 

3.4发病机制 肿瘤的发病机制尚不明确，临床女性显著多发且常有激素替代治疗病史及免疫组化ER、PR常阳性，提示体内激素水平失衡在肿瘤发生过程中起着重要的作用。Kum等认为肿瘤的上皮和间质成分均系肿瘤性。目前有两种假说: 一种是肾脏中的原始胚胎间质形成，这一间质可因激素不平衡而受到刺激生长；另一种假说是胚胎发生时卵巢间质细胞转移到输尿管憩室和后肾中胚层所致。但有待于进一步研究。

3.5治疗与预后 目前认为MESTK预后较好，良性尚无复发及转移报道，预后往往较好，治疗以肾或肿块完整切除为主。但文献有MESTK合并恶性成分的病例报道，同时MESTK未完全切除时可引起肿瘤复发和腹膜种植。恶性MESTK患者术后可辅助放化疗，但疗效尚不确切。死亡原因均为复发或全身转移等肿瘤或肿瘤相关疾病。 

总之，MESTK 临床少见，误诊率高，手术以完整切除肿物为原则，对于MESTK保留肾单位手术安全有效。鉴于少数MESTK具有一定复发及恶变倾向，术后需密切随访。