[导读] 编译整理：强子
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（一）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（二）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（三）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（四）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（六）
五．子宫内膜样肿瘤-鉴别诊断及陷阱
卵巢子宫内膜样腺癌可出现与其他多种肿瘤形态学上的重叠，其中也包括前述转移性结直肠癌、转移性乳腺癌、BRCA突变相关的高级别浆液性癌；冰冻切片中尤其难以确定。某些特殊组织学亚型，如伴支持细胞结构（sertoliform）的子宫内膜样腺癌，更是使得该问题进一步复杂化。
伴支持细胞结构的子宫内膜样腺癌患者平均年龄60岁，高达17%的病例为双侧。术中冰冻检查，大体切面表现为多分叶状、实性、灰黄色，局灶伴出血。冰冻切片镜下为相对均一的小细胞，形成管状、腺样结构及条索状结构，间质显著纤维化。瘤细胞具有轻度至中度的核多形性，有小核仁，胞质丰富、嗜酸性，核分裂少。管状结构的腺腔内常见致密嗜酸性物质。
图17. 双侧卵巢伴支持细胞结构的子宫内膜样腺癌。本例双侧卵巢肿物送冰冻切片检查，大体表现相似，切面均为实性、灰红色，局灶伴出血。冰冻切片中可见形态相对均一、体积小的肿瘤细胞，形成致密管状结构及条索状结构，背景为显著纤维性间质。高倍观察，细胞核具有轻至中等程度异型性，可见小核仁，胞质丰富、嗜酸性。
伴支持细胞结构的子宫内膜样腺癌应主要和Sertoli-Leydig细胞肿瘤鉴别，后者为罕见的性索-间质肿瘤，约占所有卵巢肿瘤的0.5%以下。与前者不同的是，Sertoli-Leydig细胞肿瘤98%以上为单侧，患者年龄一般小于30岁，当然也可发生于绝经后；半数以上患者会有雄激素相关表现，如多毛、阴蒂肥大、闭经。组织形态学、生物学行为、临床表现会因肿瘤级别的不同而有显著不同，高分化者为良性，镜下Sertoli细胞形成开放的小管、混有小簇状Leydig细胞；中分化者Sertoli细胞呈弥漫性片状或纤细条索状，相比高分化者而言混有的Leydig细胞簇更少一些；低分化者则为不成熟的肉瘤样Sertoli细胞呈弥漫片状分布，Leydig细胞极少、且主要位于肿瘤周边。约20%的Sertoli-Leydig细胞肿瘤会有异质性成分，多为肠型或胃型黏膜及相关成分，罕见病例中可呈网状结构。中分化Sertoli-Leydig细胞肿瘤出现恶性临床行为者约占11%，低分化者这一比例高达59%；有异质性成分及网状结构者也提示预后不良。冰冻切片中识别出Leydig细胞有助于诊断，尤其是中分化和低分化肿瘤。该细胞的细胞核为圆形，胞质丰富、嗜酸性，内含脂褐素颗粒及Reinke结晶；相比福尔马林固定的常规切片来说，冰冻切片中这一特点更显著。
图18. 卵巢Sertoli-Leydig细胞肿瘤。左图示高分化肿瘤，Sertoli细胞形成开放的小管，混杂有簇状分布的Leydig细胞，后者胞质内可见Reinke结晶（左图箭头）；右图示中分化肿瘤，Sertoli细胞形成致密条索状结构，散在嗜酸性的Leydig细胞。
图19. 卵巢低分化Sertoli-Leydig细胞肿瘤。左图示不成熟的Sertoli细胞形成弥漫片状结构，仅肿瘤周边可见少许Leydig细胞（左图箭头所示）。右图示低分化Sertoli-Leydig细胞肿瘤中的异质性成分，图中上方可见胃型黏液上皮，下方为不成熟的Sertoli细胞及小簇状Leydig细胞（右图箭头所示）。
伴支持细胞结构的子宫内膜样腺癌还要注意鉴别Krukenberg瘤，后者多为双侧，可呈显著管状结构，形态可类似伴支持细胞结构的子宫内膜样腺癌、甚至Sertoli-Leydig细胞肿瘤。
表4. 卵巢伴支持细胞结构的子宫内膜样腺癌鉴别诊断要点
图20. 卵巢Krukenberg瘤，伴显著管状结构、且有间质增生时，冰冻切片中可类似伴支持细胞结构的子宫内膜样腺癌、或Sertoli-Leydig细胞肿瘤。高倍观可见印戒细胞。
呈微滤泡结构的卵巢甲状腺肿也可能需与卵巢子宫内膜样癌鉴别，尤其是冰冻切片中。但细胞核无异型性、腺腔内可见胶质、可见草酸钙结晶，这些特点一般可解决鉴别问题。
冰冻切片鉴别诊断考虑到有Sertoli-Leydig细胞肿瘤的可能，此时最终诊断对患者术中的影响主要取决于肿瘤分级、患者年龄、生育意愿。年龄较大患者则不论是Sertoli-Leydig细胞肿瘤（中、低分化者）还是伴支持细胞结构的子宫内膜样腺癌，均建议全面手术切除以进行分期；但对于考虑为I期Sertoli-Leydig细胞肿瘤、较年轻患者来说，可考虑相对保守的保留生育能力手术。
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参考文献
Frozen Section Diagnosis of Ovarian Epithelial Tumors: Diagnostic Pearls and Pitfalls[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019,143(1):47-64.
DOI:10.5858/arpa.2018-0289-RA
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