[导读] 编译整理：强子
基底细胞癌及其鉴别诊断（一）
基底细胞癌及其鉴别诊断（三）
基底细胞癌及其鉴别诊断（四）
三．基底细胞癌诊断中的辅助检查
免疫组化中，基底细胞癌可表达一组类似毛囊干细胞（follicular germinative cells）表型的细胞角蛋白，如CK5/6、CK14，但不表达CK20；文献中也有CK7表达的报道。Ber-EP4一般强阳性，p63为细胞核弥漫阳性。一般不表达EMA、CEA，但鳞化区域可表达EMA。
分子遗传学方面，大部分基底细胞癌具有SHH通路的活化突变，涉及的基因有PTCH1（最常见）、SMO、SUFU等；散发性基底细胞癌同时会有肿瘤抑制基因TP53的突变。
四．基底细胞癌鉴别诊断
从组织学表现角度说，有很多良性及恶性皮肤病变会类似基底细胞癌，具体如非肿瘤性病变（如真皮纤维瘤【dermatofibroma】上方表皮的毛囊样分化【follicular induction】）、良性皮肤附件肿瘤（尤其毛囊肿瘤）、伴基底样细胞或小蓝圆细胞特征的皮肤癌。实际工作中，应结合临床所见、镜下典型特征、必要的辅助检查等方可做出最终诊断。
1． 毛发上皮瘤（trichoepithelioma）及毛母细胞瘤（trichoblastoma）
毛发上皮瘤和毛母细胞瘤最多见于头颈部。有人认为毛发上皮瘤是毛母细胞瘤的亚型之一。大部分毛发上皮瘤表现为年轻患者的散发、孤立性肿瘤，但也有少数病例为肿瘤抑制基因CYLD种系突变相关的Brooke-Spiegler综合征表现之一。
组织学上，毛母细胞瘤为真皮内较大的界清结节，与表皮不相连；细胞为小的基底样，呈多个较大结节状、或微结节状排列。毛发上皮瘤也表现为真皮内、基底样细胞形成巢状及条索状的界清肿物，整体结构类似成串花瓣样。毛发上皮瘤中的细胞似乎比毛母细胞瘤中的细胞相对成熟一些。同时毛发上皮瘤中也可混有角质囊肿，部分病例中可与表皮相连。
图8. 毛母细胞瘤，细胞也呈形态温和的基底样。
图9. 毛发上皮瘤，低倍观基底样细胞，部分呈花瓣样。
毛发上皮瘤和毛母细胞瘤均可出现周边栅栏状结构以及毛囊间质，后者为有序排列在肿瘤结节周边的胶原及稍梭形的纤维母细胞。乳头状间质小体（papillary mesenchymal body）是伴肿瘤上皮的卵圆形间质成分，出现这一特点则高度提示为良性、生毛性肿瘤。这类肿瘤的结节内可以出现黏液，但间质无黏液。与基底细胞癌不同的是，毛发上皮瘤和毛母细胞瘤一般无显著裂隙、炎性黏液样间质、显著核分裂、细胞学异型性、肿瘤坏死。
图10. 毛发上皮瘤中的乳头状间质小体（箭头所示）及钙化。
硬化性（desmoplastic）毛发上皮瘤一般表现为青年至中年面部中央的质硬斑块或结节，组织学表现为小的基底样细胞呈狭窄束状，间质为致密硬化性表现。形态学上这种情况可类似前述硬斑病样基底细胞癌，尤其活检表浅时更是鉴别困难。倾向于硬化性毛发上皮瘤的特点有：结构对称、具有伴钙化的角质囊肿、细胞簇较窄、有巨细胞反应、有毛囊/皮脂腺/毛囊漏斗部分化；此外，无核分裂、细胞学异型性、肿瘤与间质之间的裂隙，也倾向于诊断为硬化性毛发上皮瘤。
图11. 硬化性毛发上皮瘤，形态温和的基底样细胞呈束状排列，可见角质囊肿形成，间质为硬化性。
毛发上皮瘤和毛母细胞瘤鉴别基底细胞癌时，困难病例可进行免疫组化检测。前两者一般存在CK20阳性的Merkel细胞。同时CK20也可与AR联合用于鉴别：基底细胞癌中无CK20阳性Merkel细胞、但AR阳性，而毛发上皮瘤和毛母细胞瘤不表达AR。需要注意的是，CK20和AR联用也有一些问题，如AR的表达一般为局灶性，且基底细胞癌中有时也会出现完全缺失；而毛发上皮瘤和毛母细胞瘤中的Merkel细胞数量可能很少，有时需连续切片才可以。
图12. 免疫组化CK20，显示硬化性毛发上皮瘤中的Merkel细胞为阳性着色。
类似情况下鉴别诊断，还有诸多标记物正在研究中。据报道，基底细胞癌中bcl-2呈弥漫阳性、而毛发上皮瘤和毛母细胞瘤则仅为周边着色，但也有研究表明其敏感性和特异性有限。基底细胞癌中会表达CD10，而毛发上皮瘤和毛母细胞瘤中仅为间质表达；CD34结果与此类似；但也有研究认为尚无法用于实际诊断。其他如p75NTR、TDAG51等，研究结果也并不理想。
未完待续
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参考文献
StanoszekLM,WangGY.Histologic Mimics of Basal Cell Carcinoma[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2017,141(11):1490-1502.
DOI:10.5858/arpa.2017-0222-RA
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