淋巴上皮瘤样癌(lymphoepithelioma-like carcinoma, LELC)是一类伴有大量淋巴细胞间质的未分化癌，最早报道是发现发生于鼻咽部, 以后陆续报道可发生于全身不同的部位,其病理形态学态类似于鼻咽部位，但发生于泌尿系统少见，其中多见于膀胱，其次为肾脏和输尿管。笔者于临床外检工作碰到一例膀胱LELC，结合相关文献资料对其临床资料及病理形态学的诊断及鉴别诊断进行初步讨论。

1 资料与方法

1.1 临床材料 患者，男，55岁，主因尿频和尿痛2月余。CT提示膀胱右侧壁可见1.7*2.7*3.3cm占位，表面凹凸不平。门诊以膀胱恶性肿瘤收入我院移植外科。入院后膀胱活检病理报告示，浸润性尿路上皮癌伴坏死，遂行膀胱根治术，术后送检病理。

1.2 方法 切除标本经10%中性福尔马林固定24 h以上，常规脱水，石蜡包埋，3μm厚切片，行常规HE染色和免疫组化EnVision法染色，镜下观察。所用抗体均购自北京中杉金桥生物技术公司。

2 结果

2.1 巨检 送检膀胱根治标本，大小8*7*4cm，于膀胱右顶部可见一溃疡型肿物，大小3*2*2cm，切面灰白色，质中，界不清。

2.2 镜检 肿瘤细胞呈巢状或片状排列, 肿瘤细胞呈合体状,胞浆淡染或略嗜酸性，细胞核呈空泡状,核仁大而明显；间质淋巴细胞以淋巴细胞为主,其内夹杂有浆细胞（图1）。

2.3 免疫组化 肿瘤细胞对CK、CK7（图2）、P40、P53（图4）和P63弥漫阳性,对CK20（图3）和GATA3阴性，间质细胞可见CD3、CD20及CD138阳性；Ki-67肿瘤细胞增殖指数约50-60%（图5）；EBER分子检测为阴性（图6）。

病理诊断：膀胱浸润性尿路上皮癌，淋巴上皮瘤样型，肿瘤大小3*2*2cm，浸润膀胱壁全层。

追问临床病史，该病人未见鼻咽和其他部位LELC病史，考虑膀胱为原发；手术切除膀胱，未行放化疗，密切随诊至今10个月，目前状态尚可。

图1 肿瘤细胞巢状或片状排列，间质可见淋巴浆细胞浸润，肿瘤细胞胞浆空泡状，合体细胞样，核仁明显，细胞界不清，胞质丰富，嗜酸性，可见核分裂 图2 肿瘤细胞CK7强阳性，EnVision法 图3 肿瘤细胞CK20阴性，EnVision法；图4 肿瘤细胞P53阳性，EnVision法 图5 Ki-67肿瘤细胞增殖指数约50-60%，EnVision法 图6 肿瘤细胞EBER阴性 

3 讨论

3.1 临床特征 Regaud和Schminke首先在1921年提出LELC的概念，当时特指是指发生于鼻咽部的未分化癌，后研究发现该肿瘤的发生与EBV病毒感染密切相关。以后陆续文献报道可见于其他部位，而泌尿系统罕见，绝大多数则发生于膀胱，极少数发生于前列腺、肾盂、输尿管及尿道等部位。膀胱 LELC 属于膀胱尿路上皮癌的一种少见变异亚型，其发病率为0.4%-1.3%，男性多见，男女比为10∶3，常见于中老人，发病年龄44-90岁，平均年龄69岁。患者多因有血尿而就诊，诊断时常已达T2-T3期。根据 2016年最新版WHO泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类，LELC是少见的一种特殊类型，自1991年Zukerberg等人报道至今，全球报道百余例，而我国最早2006年报道，目前仅有十数例报道。

3.2诊断 膀胱LELC 属于尿路上皮癌的一种特殊变异亚型，诊断主要依赖于病理组织形态学及免疫组化表型。病理学特征: 肿瘤大体为孤立的、无蒂固定且极少有乳头状突起的病灶，常位于膀胱顶部、后壁或三角区。镜下肿瘤细胞有两种生长模式，最常见的是肿瘤细胞呈巢状或片状排列方式，另一种是肿瘤细胞呈散在或簇状分布，肿瘤细胞稀疏，易误诊为淋巴瘤，本例为第一种模式。肿瘤细胞较大，呈合体细胞样，细胞界不清，胞质丰富，嗜酸性，胞浆空泡状，核膜厚，核仁明显，可见病理性核分裂象；间质细胞见大量淋巴细胞和浆细胞浸润，偶见中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，有时可见淋巴滤泡形成。免疫组化有助于诊断，肿瘤细胞CK、CK7、P40、P63、P53和GATA3 均可阳性，而CK20罕见阳性，间质淋巴浆细胞表达CD3、CD20和CD138等标记物。本病例肿瘤细胞CK、CK7、P40、P63和P53阳性表达，而CK20和GATA3阴性，与文献报道基本一致。

LELC 常可混合其它类型肿瘤。Amin 等人依据LELC肿瘤细胞所占百分比分为单纯型(100% )、为主型(50%-99%)、局灶型(＜50% )，常见混合类型为典型尿路上皮癌、鳞状细胞癌及腺癌等成分。本例为单纯型。

3.3 鉴别诊断 ①浆细胞样/印戒细胞/弥漫型尿路上皮癌:肿瘤细胞呈浆细胞或印戒细胞样，而无大量淋巴细胞背景；LELC肿瘤细胞呈合体细胞样，细胞核空泡状，核仁明显，免疫组化标记表达CK7、P63、GATA3，而CK20罕见表达。②低分化鳞状细胞癌：肿瘤细胞呈巢状或片状排列，细胞异型明显，细胞核呈空泡状，间质炎细胞稀少，免疫组化标记可资鉴别。③大细胞神经内分泌癌:肿瘤细胞大，呈器官样排列，核仁明显，间质炎症细胞少，常见坏死，免疫组化示神经内分泌标志物，可资鉴别。④淋巴瘤: 少见，当LELC肿瘤细胞稀疏时，间质伴有较多淋巴细胞，可易误诊为淋巴瘤，后者肿瘤细胞常呈弥漫性生长，失黏附性排列，细胞胞质少，核仁少见，免疫组化标记可资鉴别。⑤恶性黑色素瘤:罕见，其病理特点为肿瘤细胞多形性, 可呈巢状和片状分布，胞浆丰富,胞浆内可找到黑色素颗粒；胞核卵圆形,核仁大而明显；免疫组化标记物S100和HMB45 阳性, 故易与之区别。⑥转移性 LELC: 结合临床病史鉴别。

3.4 病因学 经血清学、免疫组化及核酸分子杂交等技术验证发现，发生鼻咽部等上呼吸道的LELC与EB病毒感染密切相关。而在泌尿LELC患者却未发现EB病毒的存在。本例EBER亦呈阴性，间接证明EB 病毒可能不是LELC发生发展的必要条件。此外,膀胱LELC的上皮细胞的P53阳性率高且呈高表达, 表明LELC的发生与P53基因突变及过表达密切相关, 但目前还缺乏相关进一步研究。

3．5 治疗及预后 目前关于膀胱 LELC治疗方法没有统一标准，主要采用手术切除后辅以放化疗。一般认为膀胱LELC 与膀胱浸润性尿路上皮肿瘤相比，恶性程度低, 预后较好, 但目前相关研究仍较少, 且也没有相应的诊疗原则。多数文献认为单纯型和为主型的淋巴上皮瘤样癌有较好的预后, 但局灶型的生物学行为就与并存的尿路上皮癌分级和分期相同。此外有文献报道P53在高级别病例(有肌层浸润)中更易阳性, 且与预后相关, 但不是影响预后的独立因素。

综上所述, 膀胱LELC是一种少见的膀胱尿路上皮癌的特殊类型, 有其独特的病理特点和生物学特性。正确的认识该肿瘤的特点, 有助于减少漏诊或误诊情况, 对于采取积极有效的治疗措施亦有重要的意义，提高病人的预后。

参考文献略。