一文了解隆突性皮肤纤维肉瘤（一）

四．隆突性皮肤纤维肉瘤的组织学亚型

1.巨细胞成纤维细胞瘤（giant cell fibroblastoma）：

由于巨细胞成纤维细胞瘤常见于幼儿及儿童，因此此前认为它是隆突性皮肤纤维肉瘤的前驱病变或幼年型（juvenile form）。不过，由于形态学、免疫组化、分子遗传学研究均表明巨细胞成纤维细胞瘤与隆突性皮肤纤维肉瘤属于同一谱系，因此目前将其视为隆突性皮肤纤维肉瘤的亚型之一。

组织学上，该肿瘤为疏松排列的梭形至多形性细胞构成，常有多核细胞，并浸润至真皮及皮下组织。常见内衬多核巨细胞的假血管样裂隙。有研究报道过隆突性皮肤纤维肉瘤或色素性隆突性皮肤纤维肉瘤治疗后复发表现为巨细胞成纤维细胞瘤的病例。该肿瘤可见局部复发，但尚未见有转移报道。

图4. 隆突性皮肤纤维肉瘤组织学亚型之巨细胞型：形态怪异、多核、细胞显著多形性的巨细胞；该亚型中常见内衬巨细胞的假血管腔。

2.色素性隆突性皮肤纤维肉瘤

1957年Bednar首次报道了色素性隆突性皮肤纤维肉瘤，因此又称Bednar肿瘤，其特点为具有含黑色素颗粒的树状突细胞。该亚型主要发生于非洲裔个体，约占所有隆突性皮肤纤维肉瘤的1%至5%。该亚型的复发率为11-13%，低于经典型隆突性皮肤纤维肉瘤中20-50%的复发率。色素性隆突性皮肤纤维肉瘤转移者极为罕见，但可转移至肺部、骨、肝脏、胰腺、胃部、肠道、甲状腺、脑。 

色素性隆突性皮肤纤维肉瘤组织学上表现为致密席纹状排列的梭形细胞、混杂含黑色素颗粒的树状突细胞。

图5. 隆突性皮肤纤维肉瘤组织学亚型之Bednar瘤：其实质为隆突性皮肤纤维肉瘤中混有含色素的树状突细胞。 

色素性隆突性皮肤纤维肉瘤的鉴别诊断包括纤维组织细胞瘤、神经纤维瘤、恶性黑色素瘤、富于细胞性蓝痣等。免疫组化方面，色素性隆突性皮肤纤维肉瘤大部分会表达CD34，但也可表达黑色素细胞标记如HMB-45，酪氨酸酶结果尚有争议。报道中的第一例色素性隆突性皮肤纤维肉瘤并不表达S-100，但目前也有些病例报道称其中的树状突细胞由于含有黑色素而表达相关标记，如S-100阳性。

3.斑块样隆突性皮肤纤维肉瘤（萎缩性隆突性皮肤纤维肉瘤）

极早期的隆突性皮肤纤维肉瘤被认为是非突起性的扁平病变，最终会形成典型的突起型病变；但部分病例仍会保持其非突起的特点，此时称之为萎缩性或斑块样隆突性皮肤纤维肉瘤，其特点即存在凹陷性斑块、真皮厚度减少50%以上。真皮厚度的测定是比较皮下组织和周围的真皮及脂肪而得出。

这一类型首例是1985年由Lambert报道的；常发生于年轻成人（中位年龄24岁），但也可发生于婴儿及儿童。这一肿瘤临床上常类似良性病变，如硬斑病、皮肤萎缩、萎缩性瘢痕、皮肤松弛、脂肪萎缩、 徽章样真皮树突细胞错构瘤（medallion-like dermal dendrocyte hamartoma）。

图6. 隆突性皮肤纤维肉瘤组织学亚型之斑块样亚型，大体表现为真皮变薄的凹陷型斑块，镜下则为真皮及皮下组织的非隆起型病变，免疫组化CD34阳性。

4.硬化性隆突性皮肤纤维肉瘤

硬化性隆突性皮肤纤维肉瘤的特点是肿瘤内存在至少50%的无细胞性、或少细胞性胶原。该肿瘤常误诊为其他良性硬化性病变及间叶性肿瘤，如硬化性上皮样纤维肉瘤、硬化性平滑肌肉瘤、促纤维结缔组织增生性恶性黑色素瘤。该亚型常与经典型隆突性皮肤纤维肉瘤混杂在一起，且也曾有过经典型隆突性皮肤纤维肉瘤组织学表现向硬化性隆突性皮肤纤维肉瘤过渡的报道。其发病机制尚不清楚，有研究表明其形态学特征是由于肿瘤细胞产生大量胶原所致。

5.黏液样隆突性皮肤纤维肉瘤

该亚型表现为星状或梭形瘤细胞分布于大量淡染、黏液样间质中（这样的区域至少占肿瘤的50%），也可混有显著、但薄壁血管。临床上，黏液样隆突性皮肤纤维肉瘤与经典型隆突性皮肤纤维肉瘤相似，因此更重要的是要鉴别该肿瘤和伴黏液样间质的良性肿瘤，如梭形细胞脂肪瘤。免疫组化方面，黏液样隆突性皮肤纤维肉瘤为CD34阳性、S-100阴性，与经典型隆突性皮肤纤维肉瘤类似。此外，该肿瘤常局灶报纤维肉瘤及巨细胞纤维母细胞瘤样成分。

图7. 隆突性皮肤纤维肉瘤组织学亚型之黏液样，本例细胞量中等，背景为大量淡染、苍白的黏液样间质。

6.肌样隆突性皮肤纤维肉瘤

1996年，Fletcher及Calonje首次报道了5例伴肌样分化的隆突性皮肤纤维肉瘤，其特点相比经典型隆突性皮肤纤维肉瘤来说，更多的和纤维肉瘤样隆突性皮肤纤维肉瘤相关。肌样特征的来源认为是肿瘤细胞肌纤维母细胞分化所致，或周细胞、血管壁平滑肌增生过度所致。免疫组化方面，肌样区域CD34阴性、desmin信息，SMA阳性。

7.颗粒细胞型隆突性皮肤纤维肉瘤

此前报道了3例颗粒细胞型隆突性皮肤纤维肉瘤，其特点是梭形细胞中密切混杂了大量具有丰富颗粒状胞质、核偏位、核仁显著的细胞；这些颗粒耐淀粉酶消化，PSA阳性。免疫组化方面，这些颗粒细胞强阳性表达NK细胞抑制因子1C3，不表达S-100、NSE、巨噬细胞标记387（MAC387）。 

8.纤维肉瘤样隆突性皮肤纤维肉瘤

隆突性皮肤纤维肉瘤偶见出现高级别组织学转化，称之为纤维肉瘤样隆突性皮肤纤维肉瘤。该现象可见于10-20%的隆突性皮肤纤维肉瘤病例，且会增加复发及转移风险，因此一般预后不良。组织学上，纤维肉瘤样区域的特点是伴大量核分裂的非典型梭形细胞或多形性细胞、呈鱼骨状排列。免疫组化方面，纤维肉瘤昂区域不表达CD34、Ki-67增殖指数升高。有研究称纤维肉瘤样区域会有MDM2的过表达。

图8. 伴纤维肉瘤样成分的隆突性皮肤纤维肉瘤，组织学表现为细胞更加丰富；免疫组化中相比经典区域来说，这些区域CD34失表达、而Ki-67增殖指数升高。

图9. 伴纤维肉瘤样成分的隆突性皮肤纤维肉瘤，其中的纤维肉瘤样成分可表现为束状、或鱼骨状。

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参考文献

Iwasaki T,Yamamoto H.Current Update on the Molecular Biology of Cutaneous Sarcoma: Dermatofibrosarcoma Protuberans[J].Current treatment options in oncology,2019,20(4):29.

DOI:10.1007/s11864-019-0628-3