作者：唐小燕，郎荣刚，付丽
来源：中华乳腺病杂志. 2018;12(5):257-262.
摘要：
乳腺癌新辅助化疗是乳腺癌标准化治疗方法之一，因此，新辅助治疗后的病理评估以及评估的标准化非常重要。不同病理评估标准的主要区别在于病理完全缓解的定义不同。现阶段一般把yp T0/is yp N0定义为病理完全缓解，即化疗后乳腺内可残留导管原位癌，但腋窝淋巴结内无癌细胞残留。笔者将着重介绍日本乳腺癌学会所采用的病理评估标准，并把该标准与美国MD安德森癌症中心的残余肿瘤量系统、英国的Millar和Payne法，以及天津市肿瘤医院推荐的病理评估标准等进行比较。大量的临床研究表明，新辅助化疗后乳腺癌病理完全缓解者相比非病理完全缓解者，其无病生存率和总生存率均有明显提高。但是，病理完全缓解对于各种乳腺癌亚型的意义不尽相同，而病理完全缓解可能不是新辅助化疗的唯一预测因素。
乳腺癌新辅助化疗是乳腺癌标准化治疗方法之一。最近，新辅助内分泌治疗和HER2的靶向治疗研究也有新的进展。因此，新辅助治疗后的病理评估以及评估的标准化非常重要。不同病理评估标准的主要区别在于对病理完全缓解定义不同。笔者将首先介绍病理完全缓解的各种定义及其临床意义，并着重介绍日本乳腺癌学会所采用的病理评估标准，以及该标准与其他评估标准的比较，最后对作为新辅助治疗终点的病理完全缓解的可信度做一些介绍。
一、病理完全缓解的定义及其临床意义
在不同临床研究中，病理完全缓解定义所包含的“乳腺组织内的浸润性癌细胞完全消失”这一点是相同的【1-3】，但是，在乳腺导管原位癌的残留及淋巴结的评估方面均存在着差别。
1、关于治疗后乳腺内残存导管原位癌评估的意义
在NSABP B-18【1】和NSABP B-27【2】临床研究中，研究者只把乳腺内残留的浸润性癌作为病理评估对象，即把浸润性癌消失，但仍残留导管原位癌者也定义为病理完全缓解。同样，MD安德森癌症中心Mazouni等【3】对2302例新辅助化疗后的乳腺癌患者进行了250个月的随访调查，将乳腺内浸润性癌、导管原位癌同时消失者（病理完全缓解）与乳腺内浸润性癌消失而导管原位癌残留者（病理完全缓解＋导管原位癌）进行比较后发现，2组患者间5年、10年无病生存率及总生存率均无明显差别。这2项临床研究提示对残存导管原位癌进行评估没有临床意义。
2、关于治疗后区域淋巴结内癌残存评估的意义
美国食品药品管理局（FDA）和乳腺癌国际组织（BIG）北美乳腺癌组（NABCG）的最新研究结果表明，病理完全缓解应包括区域淋巴结内转移癌的完全缓解【4】。Cortazar等的乳腺癌新辅助研究协作组（CTNeoBC）大规模临床研究【5】显示了相似的结果。关于淋巴结内微小转移以及单个肿瘤细胞，BIG-NABCG专家认为不应该把其判断为病理完全缓解【4】。
基于以上研究，von Minckwitz等【6】把“乳腺内浸润性癌和导管原位癌消失，以及腋窝淋巴结内癌细胞阴性”定义为病理完全缓解，并认为病理完全缓解＋淋巴结阴性是与预后相关的直接因素，化疗后乳腺内残存导管原位癌（ypTis）、残存微浸润性癌（ypT1mic）、淋巴结内转移癌残存（ypN+）都不是真正的病理完全缓解。
3、关于微小残留癌（近似病理完全缓解）评估的意义
近年来，有些关于近似病理完全缓解临床意义的讨论。Symmans等【7】对患者使用BIG-NABCG推荐的药物治疗后，采用美国MD安德森癌症中心的残余肿瘤负荷（RCB）病理组织学评估系统对病灶进行了病理完全缓解评估，发现近似病理完全缓解（RCB-I，即微量癌细胞残留）和病理完全缓解（RCB-0，即完全无癌细胞残留）患者有着相同的预后。
日本乳腺癌研究协作组（JBCRG）对353例乳腺癌新辅助化疗患者进行了临床研究（JBCRG-01、JBCRG-02、JBCRG-03），结果显示近似病理完全缓解组比非病理完全缓解组有更高的无病生存率【8】。近似病理完全缓解是指乳腺内无明显浸润性癌残留，但可有导管原位癌或极少数浸润癌残留（即日本乳腺癌学会“组织学治疗效果判断标准”2b级），并可有淋巴结内癌残留【8】。
总结以上各国的研究结果发现，现阶段一般把ypT0/is ypN0定义为病理完全缓解。但是，近似病理完全缓解也有变成病理完全缓解的可能。而对于残留的导管原位癌，还需要进一步探讨。另外，对于淋巴结内有微小转移癌或有散在肿瘤细胞的患者，大多数都不能判断为病理完全缓解。
二、国内外乳腺癌新辅助治疗后病理评估标准介绍
1998年，日本乳腺癌学会首次制定了日本本国的“乳腺癌治疗效果的组织学评估标准”【9】。之后经过数次修订，现在使用的是2012年第17版《日本乳腺癌诊治规范》中有关药物、放射线治疗后的病理评估标准，相关内容归纳于表1【10】。该病理评估标准分为6个级别，即0、1a、1b、2a、2b级（图1～3）和3级。比较之前的第16版，该版本把2级又分成了2a级和2b级，即新设定了2b级。其依据是基于各临床研究对病理完全缓解的不同定义，同时对近似病理完全缓解的意义予以了肯定。
表1、日本乳腺癌学会新辅助治疗后病理评估标准【10】
0级：无效（癌细胞完全无变化）
1级：轻度有效
2级：高度有效
2a级：2/3以上癌细胞可有明显变化，但仍残留明显癌巢
2b级：有近似完全有效（3级）的效果，但仍残留很少量癌细胞
3级：完全有效（全部癌细胞都坏死或消失；瘤灶被肉芽组织或纤维组织所替代）
日本乳腺癌学会规定：“原则上只根据浸润性癌灶内癌细胞的变化情况来进行治疗效果的评估，对于导管原位癌只做有或无的记载”。该学会虽然将“浸润性癌灶内癌细胞完全消失（对于导管原位癌不做评估）”定义为病理完全缓解，但是，对于导管原位癌以及淋巴结内转移灶是否完全消失的评估，则建议“按照各临床研究所制定的基本原则”进行评估。并在该规定的最后部分附加了TNM分类，新辅助治疗后的病理TNM（pTNM）以ypTNM的形式进行记录。这个评估标准的可信度及其临床意义，已被上述JBCRG-01～03临床研究结果所证明，并且该标准和影像评估也有很好的一致性【11】。该病理评估标准的特点及注意事项：
1.依据影像检查提供的肿瘤信息进行取材。对于直径2～3厘米的肿瘤基本全取材；如果肿瘤很大无法全取材，则将最大切面全取或者对代表性病变部分取材；对于临床完全缓解及肉眼观察无法找到肿瘤（瘤床）者，则根据术前的标记以及新辅助治疗前的影像诊断资料，对疑似病变部分进行全取材。
2.从组织学上确定“治疗前的肿瘤即瘤床”部分。虽然大部分对新辅助治疗有反应的患者其癌细胞本身以及间质部分会显示各种形态学上的变化，但有一部分病理完全缓解患者在组织学上没有明显的坏死或纤维化病灶，并且炎性细胞的浸润也很轻微，特别是实施保留乳房手术的临床完全缓解患者。当组织学上瘤床不明显时，要仔细寻找化疗后瘤床所出现的特殊的间质水肿样变化，并且，这种变化的间质中有时会出现少量的组织细胞或淋巴细胞。找到这种变化则提示这就是新辅助治疗后的“瘤床”部分。这种间质的水肿样变化在判断1a级、1b级、2a级以及2b级时也是有用的，且在估算瘤床大小时也非常有用（图1、2）。
3.对于腋窝淋巴结的评估。鉴于前述的理由，淋巴结的评估必须和乳腺分开进行，并且分别记录。淋巴结内的纤维化、肉芽肿形成以及组织细胞的集结、残留癌细胞的变性程度等均完全参照乳腺癌原发灶的判定方法（图3）。
4.免疫组织化学检测的必要性。大多数关于新辅助治疗后组织学评估的临床研究都未进行免疫组织化学检测，但是，日本的JBCRG-01～03临床研究进行了免疫组织化学检测。实际上，在日常病理诊断工作中，经常会遇到一些患者的HE染色标本观察困难，如浸润性小叶癌患者、只残留淋巴管内癌栓的患者、2b级或3级的患者、淋巴结内有微小转移或单个散在肿瘤细胞的患者等，都可以借助细胞角蛋白的免疫组织化学检测来进行确定。
注：蓝色箭头所示变性的癌细胞
图1、乳腺癌新辅助治疗后的组织学变化（日本乳腺癌学会病理评估标准）图a所示乳腺癌为1b级（轻度变化）：癌细胞有轻度核固缩，细胞质更加嗜酸性，有时伴有空胞变性（HE×20）；图b所示，乳腺癌为2b级（高度变化）：轻度水肿的间质内有少数变性的癌细胞（HE×20），癌细胞核深染及固缩，周围纤维排列紊乱，伴有少数淋巴细胞浸润；图c所示乳腺癌为3级：癌细胞消失后间质发生水肿以及胶原纤维断裂，可对比左下方的正常间质部分（HE×10），并且，右上方插图所示，高倍镜下可见少数组织细胞（HE×40）；图d所示乳腺癌为3级：癌细胞全部坏死（HE×20）
注：粉红色箭头以内是瘤床范围，蓝色箭头部分是残留癌细胞；a：数字式切片的放大倍数
图2、乳腺癌新辅助治疗后高度变性（日本乳腺癌学会病理评估标准：2a级）图a所示，细胞占瘤床面积比例明显低于1/3（即2/3以上癌细胞可见明显变化，但仍残留明显癌巢）（HE×0.43a）；图b所示，在高倍镜下，中间部分癌细胞完全消失，只能发现少数组织细胞，并且，间质水肿且胶原纤维排列紊乱，而纤维断裂不太明显（HE×20）；图c为图a右边蓝色箭头部分瘤床边缘残留癌细胞的高倍放大图像，残留癌细胞虽然显示有变性，但明显为可存活细胞，并且形成肿瘤块（HE×20）
注：蓝色箭头所示变性的癌细胞
图3、乳腺癌患者新辅助治疗后淋巴结高度变化（日本乳腺癌学会病理评估标准：2b级）图a所示，淋巴组织高度萎缩，淋巴结内部纤维化（HE×4）；图b所示，高倍镜下可以发现少数变性的癌细胞（HE×40）
美国MD安德森癌症中心建立了RCB系统【7】。该系统使用时特别重视新辅助治疗前肿瘤的大小以及需要确认活组织检查（简称活检）时已放置标志物（比如金属夹），并且，需要对肿瘤进行再构成以及作图。该评价系统分为4个项目：
1.先在肿瘤的最大切面上画出残留的癌细胞，然后测出互相垂直的2个方向的长度以及同一切面上最大残留浸润性癌灶的大小；
2.最大的肿瘤切面上浸润癌细胞的密度（注：要与治疗前的活检组织进行比较，如果有多个蜡块，取它们的平均值）；
3.残留导管原位癌占整个肿瘤的百分比；
4.转移淋巴结的数目以及淋巴结内的最大转移灶大小。把这4个项目测得的值代入一个函数公式，换算出RCB指数以及RCB分类（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）【7】。
天津市肿瘤医院所使用和推荐的方法是在全取材的基础上，对乳腺肿瘤及转移灶肿瘤分别评估【12】。评估标准及分级如下：0级（无效），大部分癌细胞没有明显变化。Ⅰ级（部分有效），包括Ⅰa和Ⅰb级。Ⅰa级，无论面积大小，癌细胞有轻度变化或约少于1/3的癌细胞可见明显变化；Ⅰb级，约大于1/3但少于2/3的肿瘤细胞可见明显变化。Ⅱ级（显效），包括Ⅱa和Ⅱb级。Ⅱa级，约2/3以上的癌细胞可见明显变化，但仍残留明显的癌巢；Ⅱb，与Ⅲ级非常接近的疗效，但仍残留很少量的癌细胞。Ⅲ级（特效），包括Ⅲa和Ⅲb级。Ⅲa级是指浸润性癌巢完全消失，但残存导管原位癌成分；Ⅲb级是指癌细胞坏死或完全消失，被肉芽组织或纤维化组织所替代。也有的机构使用英国Millar和Payne法【13】。该法是根据乳腺以及所属淋巴结内的残留癌细胞多少进行分级，分成1～5级（表2）。5级相当于日本乳腺癌学会病理评估标准的3级（浸润癌消失，非浸润癌残留）；4级是90%以上浸润癌的消失；1级是无变化。判断5级时必须对肿瘤进行全面检查。
表2、3种新辅助治疗后病理评估标准比较【10,12,13】
Millar和Payne法1级（无变化）相当于：日本乳腺癌学会0级，天津市肿瘤医院0级（无效）
Millar和Payne法2级（30%浸润癌消失）相当于：日本乳腺癌学会1a级，天津市肿瘤医院Ⅰa级（无效）
Millar和Payne法3级（30%～90%浸润癌消失）相当于：日本乳腺癌学会1b级、2a级，天津市肿瘤医院Ⅰb级、Ⅱa级
Millar和Payne法4级（90%以上浸润癌的消失）相当于：日本乳腺癌学会2a级、2b级，天津市肿瘤医院Ⅱa级、Ⅱb级
Millar和Payne法5级（无浸润癌残留）相当于：日本乳腺癌学会3级，天津市肿瘤医院Ⅲa级、Ⅲb级
综上所述，国际上详细介绍病理完全缓解组织学评估方法的论文较少。大部分评估方法只是对癌细胞有无残留进行判断，很少有评估系统对残留癌细胞的状态进行详细评估。而Millar和Payne法、日本乳腺癌学会和天津市肿瘤医院推荐的病理评估标准都对残留癌细胞给予了一定的定量评估（表2）。
三、病理完全缓解的意义以及存在问题
Fisher等【1】发表NSABP B-18临床研究结果至今已有10余年。他们的研究证明，病理完全缓解患者与非病理完全缓解患者相比，其总生存率和无病生存率均明显提高。继Fisher之后又有很多类似的临床研究结果显示，病理完全缓解是新辅助药物治疗患者的治疗终点以及预后因素【14-16】。但是，在临床上，由于一部分病理完全缓解患者出现复发和转移，使得病理医师对于病理完全缓解的意义及其是否为治疗终点提出了疑问。最近又有很多临床研究表明，病理完全缓解可能并不是所有种类乳腺癌的治疗终点【5,6,17】。
Cortazar等【5】认为，当把pT0 pN0、pT0/is pN0定义为病理完全缓解时，三阴性或HER2阳性等高恶性程度乳腺癌的病理完全缓解患者比非病理完全缓解患者的生存率有明显提高。病理完全缓解可以作为预测三阴性乳腺癌，其次是加用曲妥珠单抗的HER2阳性/激素受体阴性乳腺癌患者长期结果良好的指标。但是，由于激素受体阳性等低恶性度乳腺癌患者仅有较低的病理完全缓解，提高病理完全缓解并不预示可以改善无事件生存和总生存，并且，病理完全缓解也不能作为改善无事件生存和总生存的代替终点【5】。
von Minckwitz等【6】的研究结论为：病理完全缓解是管腔B型/HER2阴性、HER2阳性以及三阴性乳腺癌的治疗终点，但不能作为管腔B型/HER2阳性以及管腔A型乳腺癌的治疗终点。并且，他们还指出：病理完全缓解率作为新辅助化疗的预测因素，其与临床因素、生物标志、肿瘤浸润淋巴细胞、治疗开始后早期效果出现的时期（2～4个周期）以及BRCA基因变异等也有一定的关系【17】。比如：激素受体阳性/HER2阳性乳腺癌的发病年龄越低其获得病理完全缓解的可能性越高；肥胖会降低病理完全缓解率；雄激素受体阳性乳腺癌的病理完全缓解偏低，而雄激素受体阴性的三阴性乳腺癌有较高的病理完全缓解；肿瘤浸润淋巴细胞明显的患者，如有明显淋巴细胞浸润的乳腺癌（LPBC）患者，其病理完全缓解率比非LPBC患者高；新辅助化疗开始后早期（2～4个周期）出现治疗效果的患者被认为可望获得病理完全缓解。其中，激素受体阳性患者，治疗开始后早期效果的出现虽然可增加无病生存率和总生存率，但并不提高病理完全缓解率。对于激素受体阴性患者，其治疗效果的出现时期与预后无关，而病理完全缓解才是重要的预测因素。
四、结语
综上所述，乳腺癌新辅助化疗后病理完全缓解者比非病理完全缓解者生存率有明显提高，并且，病理完全缓解对于各种乳腺癌亚型的意义不尽相同。病理完全缓解可能是三阴性或HER2阳性等高度恶性乳腺癌的治疗终点，但不能作为管腔A型型乳腺癌的治疗终点。病理完全缓解不是新辅助化疗的唯一预测因素。
笔者对乳腺癌新辅助治疗后国内外常用的病理评估系统进行了介绍和比较。这些评估标准的可靠性及临床意义不仅被上述多项临床研究所证实，而且与影像评估（磁共振成像）也有很好的一致性【11,18】。但是，病理评估和影像评估都显示，病理完全缓解或影像完全缓解对于各种乳腺癌亚型有着不同的意义【11,19】。因此，在以乳腺癌治疗精准化、个体化为目标的现状下，针对各种乳腺癌亚型新辅助治疗方案的制定以及治疗终点或者病理完全缓解的重新定义，应该成为今后工作的重要方向。
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