伴随诊断与靶向治疗是实现精准医疗的关键。乳腺癌靶向药物曲妥珠单抗以及用于确认患者是否受益的伴随诊断——人表皮生长因子受体2（HER2）检测是肿瘤精准医疗的经典案例。随着曲妥珠单抗被纳入中国医保目录，以及更多抗HER2靶向药物在临床的应用，越来越多的HER2阳性乳腺癌患者从中获益。与此同时，HER2检测的标准化建设也就显得愈发重要。我国乳腺癌HER2检测指南（2019版）于今年3月在《中华病理学杂志》正式出版发布，本版指南有哪些更新？医疗机构该如何推进HER2检测的标准化？

精准医疗，诊断先行

2011年，St. Gallen国际乳腺癌治疗共识开启了基于分子分型的乳腺癌诊疗模式，也标志着乳腺癌诊疗步入了精准医疗时代[1]。日常工作中是通过免疫组化检测与乳腺癌的分子亚型大致对应。HER2是乳腺癌明确的预后指标和药物治疗效果的预测指标。HER2蛋白过表达或基因扩增是乳腺癌高危因素，与肿瘤细胞的生长、侵袭、复发和转移密切相关。随着曲妥珠单抗和更多抗HER2靶向药物在HER2阳性乳腺癌临床治疗中的应用和推广，HER2检测日益受到重视。

HER2检测结果的准确性不仅影响到患者的靶向治疗方案决策，而且影响到辅助化疗方案的选择[2]。《肿瘤病理诊断规范（乳腺癌）》[3]、中国抗癌协会《乳腺癌诊治指南与规范（2017版）》[4]、国家卫生健康委员会医政医管局《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018版）》[5]、国家卫生健康委员会《乳腺癌诊疗规范（2018版）》[6]均推荐对所有乳腺浸润性癌病例进行HER2检测。

2017年，人力资源和社会保障部将HER2靶向药物曲妥珠单抗纳入国家医保药品目录[7]，抗HER2治疗价格大幅降低，在政策推动下，HER2阳性乳腺癌诊疗规范化的基层建设快速发展。然而，现仍有部分医生对HER2检测认识不够充分，检测落实不到位，导致一些HER2阳性患者因未进行检测或检测不准确而无法获得最佳治疗。

“乳腺癌HER2检测不仅是一个伴随诊断，更是一份合格的乳腺癌病理诊断报告必须包括的内容，因为乳腺癌HER2状态除了与靶向治疗相关外，还与化疗方案的选择和患者的预后关系密切。及早采用针对性靶向治疗可明显提高HER2阳性乳腺癌的治愈机会，显著降低复发和死亡风险，并改善生活质量。”乳腺癌HER2检测指南（2019版）执笔人，四川大学华西医院步宏教授指出，“病理诊断涉及取材、包埋、固定、免疫组化染色、判读、报告等多个环节，每个环节的质控好坏都可能会影响HER2检测结果的准确性。而个体化治疗的先决条件是精准诊断，加强检测标准化以确保检测的准确性和可重复性是病理科的重大责任。”

HER2检测标准化持续精进

精准的HER2检测结果是靶向治疗方案决策的先决条件，对于获益患者的筛选和疗效评估起着决定性作用，同时避免使不适宜的患者承受不必要的药物潜在毒性作用和经济负担。根据临床实践反馈，美国临床肿瘤学会/美国病理学家学会（ASCO/CAP）继2007版和2013版之后也更新发布了《2018版ASCO/CAP乳腺癌HER2检测指南》[8],[9],[10]。中国《乳腺癌HER2检测指南》从2006年第一版[11]发布后也分别于2009年和2014年先后发布了两版更新指南[12],[13]。

图1. 乳腺癌HER2检测指南国内版本更新历史

回顾国内外各版本指南更新，涉及HER2 IHC检测标准化的推荐主要集中在检测重复性和准确性两个方面。除实验室检测规范化、判读标准化外，选择经广泛临床实践验证的“伴随诊断”检测平台和试剂系统也至关重要。应优先考虑达到一定程度标准化、且获得相关部门认证的试剂和检测系统。

乳腺癌HER2指南（2019版）更新要点早知道

根据中华医学会病理学分会第二十四次学术会议暨第八届中国病理年会公开信息了解，《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》于2019年3月在《中华病理学杂志》发布。本版指南在《乳腺癌HER2检测指南（2014版）》[13]的基础上，结合中国国情，兼顾近年国际及国内乳腺癌HER2检测临床实践发展，由国内病理专家和临床专家共同制定。《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》的重要更新主要集中在以下方面：1. 对HER2 IHC 2+的判断标准进行更新；2. 对微浸润性乳腺癌的HER2检测予以指导；3.对原位杂交结果中的少见类型给出更加明确的定义及检测路径。

乳腺癌HER2检测指南（2019版）执笔人，复旦大学附属肿瘤医院病理科杨文涛教授指出：“乳腺癌HER2检测指南的持续更新是基于我国国情和临床实践的不断进展，旨在提高乳腺癌HER2检测的规范化和标准化，更好地适用于临床，从而使更多的乳腺癌患者获益”。

参考文献

1.Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, et al. Strategies for subtypes—dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011[J]. Annals of oncology. 2011,22(8):1736-1747. DOI: 10.1093/annonc/mdr304

2.步宏, 杨文涛. 以标准化的乳腺癌HER2检测带动病理诊断质量的提高 [J] . 中华病理学杂志,2014,43( 04 ): 217-218. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2014.04.001

3.《肿瘤病理诊断规范》项目组. 肿瘤病理诊断规范(乳腺癌) [J] . 中华病理学杂志,2016,45( 8 ): 525-528. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2016.08.006

4.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2017 年版) [J]. 中国癌症杂志，2017,27 (9): 695-760. DOI:10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.09.004

5.http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s7659/201809/0ea15475f58a4f36b675cfa4716fa1e4.shtml

6.http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s7659/201812/b21802b199814ab7b1219b87de0cae51.shtml

7.http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/shehuibaozhang/zcwj/yiliao/201707/t20170718_274153.html

8.《乳腺癌HER2检测指南》编写组. 乳腺癌HER2检测指南 [J] . 中华病理学杂志,2006,35( 10 ): 631-633. DOI: 10.3760/j.issn:0529-5807.2006.10.015

9.《乳腺癌 HER2 检测指南(2009 版)》编写组 . 乳腺癌 HER2 检测指南(2009 版)[J]. 中华病理学杂志, 2009,38(12): 836⁃840. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529⁃5807.2009.12.013. 

10.《乳腺癌 HER2 检测指南(2014 版)》编写组 . 乳腺癌 HER2 检测指南(2014 版)[J]. 中华病理学杂志, 2014,43(4): 262⁃267. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529⁃5807.2014.04.012. 

11.Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. American Society of Clinical Oncology / College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer[J]. J Clin Oncol,2007,25(1): 118⁃145.DOI:10.1200/JCO.2006.09.2775.

12.Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of Clinical Oncology / College of American Pathologists clinical practice guideline update[J]. J Clin Oncol, 2013, 31(31): 3997⁃4013. DOI: 10.1200 / JCO.2013.50.9984.

13.Wolff AC,Hammond MEH,Allison KH,et al.Human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists clinical practice guideline focused update[J]. Arch Pathol Lab Med, 2018, 142(11): 1364⁃1382. DOI: 10.5858 / arpa. 2018⁃0902⁃ SA.