作者：黄慧（江西省儿童医院）
儿童淋巴结细针穿刺细胞病理学（二）：淋巴结良性病变
儿童淋巴结细针穿刺细胞病理学（三）：淋巴结恶性病变
【概述】
细针穿刺细胞学为评估儿童淋巴结病变提供了一种微创方法。儿童和青少年淋巴结肿大多数是由于淋巴组织反应性增生或感染引起的。因此，细针穿刺细胞学检查提供相对快速的诊断，如确认为良性可以避免过度治疗（如手术），减轻患者和/或家人的焦虑。此外，当结合适当的辅助检查时，细针穿刺允许对病变淋巴结的许多良性和恶性原因进行特异性诊断。总的来说，淋巴结细针穿刺细胞学的诊断准确率大约为90%，敏感性为85～95%，特异性为98～100%。
【淋巴结病变的评价方法】
（一）大体检查：在进行细针穿刺时，应注意抽吸物的颜色、浓度和数量，以及是否存在囊性病变的液体。如果获得囊性液体，注意它是否呈脓性，提示有感染过程，此时应该为微生物培养保留材料。黏液、水样或血样抽吸物更提示非淋巴结病变。非诊断性抽吸物通常产生干涕或血样物质，而足够的淋巴样抽吸物通常由细小颗粒、不透明的物质组成，这些物质容易被涂抹。
（二）低倍镜下观察：穿刺物凝聚在一起既可是良性淋巴结病变，也可是恶性淋巴结病变，也不能排除是非淋巴结病变。任何穿刺物凝聚在一起都有可能是转移性非淋巴细胞恶性肿瘤、肉芽肿性炎症、生发中心片段或是技术操作不当引起的（如涂片厚或血凝块）。
（三）高倍镜下观察：淋巴小体的存在是良恶性淋巴细胞群的重要诊断特征。当存在淋巴小体时支持淋巴组织反应性增生，下一步是评估细胞成分的同质性或异质性、细胞的大小以及是否存在可染体巨噬细胞。淋巴细胞的大小通常与组织细胞核或2～3个红细胞进行比较，其中小、中、大淋巴细胞分别为小于组织细胞核、与组织细胞核大小相同、大于组织细胞核。根据占优势的细胞或很显眼的细胞尺寸大小有助于缩小鉴别诊断范围。提示恶性肿瘤的特征包括均匀的淋巴细胞群、大细胞占优势、明显的多形性、缺乏可染体巨噬细胞，此时应收集细胞做细胞块、流式细胞分析和荧光原位杂交检测。如广泛淋巴结病变或LDH升高（临床怀疑是淋巴瘤），又有大量核分裂象及可染体巨噬细胞的存在，应考虑高级别淋巴瘤，如Burkitt淋巴瘤（图1）。相比之下，反应性淋巴细胞增生（图2）的特征包括异质性细胞群，其主要成分为小成熟淋巴细胞、淋巴组织细胞聚集体和散在的可染体巨噬细胞。为鉴别诊断提供重要线索的其它特征包括存在或不存在非淋巴血细胞（包括嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、浆细胞和组织细胞）、肉芽肿、坏死和非血细胞。
图1：Burkitt淋巴瘤细针穿刺图片（图片来源作者）
图2：淋巴结反应性增生细针穿刺图片（图片来源作者）
（四）鉴别诊断：儿童淋巴结肿大原因见表1，根据形态学模式可缩小鉴别诊断范围（表2）。
表1：儿童淋巴结肿大原因
良 性 | 常 见 | 淋巴结反应性增生、急性淋巴结炎、结核、EB病毒感染、猫抓病； |
不常见 | Rosai-Dorfman病、皮病性淋巴结炎、组织细胞坏死性淋巴结炎、HIV相关淋巴结病、药物（如甲氨蝶呤）、疫苗、异物/医源性、代谢障碍、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、自身免疫淋巴增生综合征）、慢性肉芽肿病、淋巴结髓外造血、真菌或寄生虫感染； |
恶 性 | 常 见 | 急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大B细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤和T细胞淋巴瘤）； |
不常见 | 小B淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病、儿童结内边缘区淋巴瘤、儿童型滤泡性淋巴瘤、伴IRF4基因易位大B细胞淋巴瘤、转移性肿瘤； |
表2：儿童淋巴结细针穿刺细胞病理学诊断模式
模式1：背景干净的异质性淋巴细胞群 淋巴结反应性增生、药物、疫苗、自身免疫性疾病、生发中心进行性转化、感染（感染的早期阶段或慢性感染）、淋巴结髓外造血、肿瘤（例如，缺乏Reed-Sternberg细胞的经典型霍奇金淋巴瘤、移植后淋巴增生性疾病、T细胞淋巴瘤； |
模式2：具有大量组织细胞或肉芽肿的异质性淋巴细胞群 感染（例如，分枝杆菌、真菌、弓形虫病）、窦组织细胞增生症伴大量淋巴结病（Rosai-Dorfman病）、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、异物或医源性淋巴结病、噬血细胞增多和噬血细胞淋巴细胞增多症（噬血细胞综合征）、代谢性疾病、慢性肉芽肿病； |
模式3：异质性淋巴细胞群伴浆细胞增多 自身免疫性疾病、IgG4相关淋巴结病、感染（例如弓形虫病）； |
模式4：异质性淋巴细胞群伴嗜酸性粒细胞增多 Kimura病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、嗜酸性粒细胞增多综合征、药物感染（例如，寄生虫）、肿瘤（如经典霍奇金淋巴瘤、T细胞淋巴瘤）； |
模式5：异质性淋巴细胞群和细胞内或细胞外色素 皮病性淋巴结炎、纹身、痣、转移性恶黑、污染（如铅笔中的铅、针尖中的金属颜料）； |
模式6：具有脏/坏死背景的异质性淋巴细胞群 急性化脓性淋巴结炎、感染（例如，猫抓病、分枝杆菌、肺孢子虫、单纯疱疹病毒）、组织细胞坏死性淋巴结炎、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮相关淋巴结病）、慢性肉芽肿病、淋巴结梗死、与药物或治疗有关的变化、高度恶性肿瘤（造血系统肿瘤或转移性肿瘤）； |
模式7：均质的以小到中等细胞占优势细胞群 传染性单核细胞增多症、急性淋巴细胞或髓系白血病、非霍奇金淋巴瘤（如淋巴母细胞性或Burkitt淋巴瘤）、转移性小圆细胞恶性肿瘤； |
模式8：大细胞明显或占优势细胞群 具有大量Reed-Sternberg细胞的经典霍奇金淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤、非造血系统恶性肿瘤（如转移性肉瘤、生殖细胞肿瘤或恶性黑色素瘤）； |
（五）注意事项：在细针穿刺前应详细询问病史及进行体格检查，触摸淋巴结大小、质地、活动度等。与成人相比，儿童穿刺时应有更多的人文关怀。穿刺时应避免玻片上有人工失真的区域，如压碎伪影或空气干燥伪影，其细胞看起来保存不良和/或苍白。不管是怀疑淋巴结反应性增生或霍奇金淋巴瘤等肿瘤，穿刺时都可能因穿刺不当造成血液成分过多而影响诊断，此时应根据实际情况再行穿刺。诊断时除了考虑淋巴结本身的病变外，还应想到是不是转移性病变，如看到为小细胞形态时，应想到肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、尤文肉瘤和小细胞滑膜肉瘤等。
在线投稿
共0条评论