作者：幸运小孩

炎性肌纤维母细胞瘤（Inflammatory Myofibroblastic Tumor ，IMT）是一种由梭形的肌纤维母细胞（成纤维细胞）组成，伴随浆细胞、淋巴细胞和/或嗜酸性粒细胞浸润的肿瘤。它主要发生于儿童、年轻人。女性稍多。IMT可累及全身软组织和器官，其中肺是最常见的受累部位。而在肺外，上呼吸道占11%，头颈部不足5%。此外，IMT不仅能在软组中发生，也能在骨组织发生，比如颌骨。

首先在1939年，Brunn将其称为炎性假瘤。之后，Umiker和Iverson首先将它定义为一种肿瘤。1988年，Scott等人将其命名为IMT。1994年，WHO把IMT作为一种交界性的软组织肿瘤，认为该肿瘤由梭形的肌纤维母细胞及大量的炎性细胞（浆细胞和/或淋巴细胞）组成。此外，IMT的同义词还有：浆细胞肉芽肿，炎性肌纤维组织细胞增生症，网膜-肠系膜黏液错构瘤，炎性纤维肉瘤，炎性肌纤维母细胞肉瘤。

根据发生部位不同，IMT的临床症状也各异。肺IMT可能出现胸痛、呼吸困难等症状。腹部IMT可能表现为肠梗阻症状。约1/3患者出现临床症状。而发生于颌骨的IMT，可表现为颌骨无痛性肿胀。 

影像上，IMT表现为破坏性、占位性病变。CT显示IMT可以破坏相邻的骨质，而发生在骨内则表现为囊性改变。（图1 ） IMT在MR上表现为T1中等信号，T2低信号。

IMT是界限清楚的结节状肿物，无包膜，切面可呈肉质/黏液样改变。最新的WHO将其组织学表型分为3种：（1）黏液背景中疏松排列的肌纤维母细胞、丰富的血管及浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞的浸润，类似结节性筋膜炎；（图2）（2）致密的丛状排列的梭形细胞，伴随不同程度的黏液或胶原区域，以及明显的炎细胞浸润（弥漫分布或少量的浆细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞），类似纤维组织细胞瘤/纤维瘤病；（图3）（3）瘢痕样的增生（盘状的少细胞性胶原）伴散在的浆细胞、嗜酸性细胞浸润 。此外，有时可见到上皮样/组织细胞样的肿瘤细胞，这些细胞与RANBP2-ALK基因重排相关，并显示出临床上的侵袭性。（图4）有时能见到钙化及骨化，坏死罕见。核分裂变化较大，但是通常很低。少数的案例在复发时直接发展成肉瘤形态。

免疫组化：IMT表现为不同程度的SMA,MSA,desmin阳性。局灶性的角蛋白阳性见于1/3病例。局灶性的CD68阳性见于组织细胞样的细胞。胞浆ALK蛋白阳性见于50-60%的病例。ALK的核膜着色可能和RANBP2融合相关（图5、6），胞浆颗粒样着色模式和CLTC融合相关。S-100,CD34, CD117, CD21, CD23及 CD35通常为阴性。有时，IMT中的浆细胞表现为IgG4阳性，需要与IgG4相关性硬化性疾病鉴别。

近期，认为IMT是良性反应性病变这一观念受到挑战，因为其临床复发率高达37%。但是其远处转移不足5%。手术的完整切除是治疗的首选。当手术并未完整切除时，可配合大剂量糖皮质激素系统性使用。在侵袭性的IMT也可进行放疗。ALK抑制剂克唑替尼对IMT也有一定疗效。

图 1 CT显示上颌骨骨质破坏，病变呈软组织密度。

图 2 类似于结节性筋膜炎的IMT。在黏液样背景下可见梭形细胞，伴炎细胞浸润。（HEX200）

图 3 排列较致密的梭形细胞，伴炎细胞浸润。（HEX400）

图 4 肿瘤细胞呈组织细胞样，与RANBP2-ALK基因重排相关，在临床上表现出侵袭性。

图 5 A显示ALK（核膜 +）；B显示 vimentin（+）；C显示SMA（+）；D显示ki-67

图 6 箭头显示RANBP2-ALK易位（橙色信号）

该疾病的鉴别诊断有：

1.结节性筋膜炎（nodular fasciitis，NF）

NF是由梭形的、肥胖的成纤维细胞（肌纤维母细胞）组成，细胞核着色淡且缺乏多型性。其核分裂象可以非常丰富，但缺乏病理性的核分裂象。该疾病可见黏液样区域，在细胞丰富的区域，可呈现S或C形样的排列或席纹状的纤维化。NF的炎症比IMT更少，但是黏液样基质更丰富。有时，NF的主要病理改变是大量瘢痕样的胶原。此外，还出现红细胞外渗、淋巴细胞、及破骨细胞样的多核细胞。病变的边缘表现为浸润性。结节性筋膜炎的免疫组化结果是：Vim(+),SMA(+),desmin(-),CK(-)；而IMT的免疫组化结果是：Vim(+),SMA(+),desmin(+),约50-60%的病例ALK(+),约1/3的病例CK(+)。

2.孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumour,SFT）

SFT是一种常见的纤维性肿瘤，主要病理改变为血管外皮细胞瘤样的分枝状血管形态。过去，多数SFT病例被叫血管外皮细胞瘤。其发病主要在中年人 ，儿童及青少年很少。而IMT的患者较年轻，一般小于30岁。SFT典型的病理改变是乏细胞区和富细胞区，可被玻变区分隔，有时表现为瘢痕样的胶原以及薄壁的分枝状的血管外皮细胞瘤样血管。也可以出现血管周的玻变。细胞是卵圆形至梭形，胞浆淡染，边界模糊，染色质分散，泡状核。很少出现上皮样或横纹肌样的细胞。常见黏液样改变、纤维化及肥大细胞。有时，SFT可能包含巨大的多核的间质细胞及假血管腔。恶变时肿瘤见坏死，细胞增多，具有异型性，核分裂象增多，并见边缘浸润。而IMT缺乏血管外皮瘤样区的病理改变。SFT的免疫组化结果是：CD34(+)，Bcl-2(+)，约20-35%病例EMA、SMA(+)。

3.良性纤维组织细胞瘤（benign  fibrous histiocytoma ，BFH）

BFH主要发生在于四肢，可单发也可多发，界限清楚无包膜。BFH是一种以纤维母细胞增生性为主的病变，伴数量不等的胶原纤维沉积，并混杂数量不等的巨噬细胞（内含脂质/含铁血黄素）。与IMT相比，BFH的炎症更少一些，但是巨噬细胞更丰富。BFH的核分裂及增殖活性通常较低。BFH的免疫组化结果是：Vimentin及平滑肌相关标志物（+）。

4.滤泡树突状细胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcomas，FDCS) 

FDCS是发生于淋巴滤泡生发中心树突状细胞的低到中度恶性肿瘤，2/3发生于淋巴结内，也可发生于结外。组织学上可分为普通型和炎性假瘤型。普通型由卵圆形、梭形瘤细胞编织、漩涡及席纹状排列。炎性假瘤型好发于结外，组织学基本改变如普通型，但淋巴细胞、浆细胞及组织细胞反应更明显。它与IMT鉴别的要点为免疫组化。FDCS的免疫组化为：CD21,CD23 和 CD35 （+）。

5.间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma ，ALCL）

ALCL属于T细胞淋巴瘤。其中，存在肉瘤型的ALCL，与IMT的主要鉴别点是免疫组化：CD30（+），部分ALK（+）、ALK基因重排。

6.恶性周围神经鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor ，MPNST）

MPNST好发于四肢、躯干、头颈部。大体上，MPNST包绕神经生长。并且，约50%患者出现NF1症状。组织学上，MPNST由束状排列的梭形细胞构成，可同时存在富细胞区和乏细胞区，分裂活跃。<5%的病例表现为上皮样MPNST，此时，肿瘤细胞呈圆胖的上皮样细胞，并伴丰富的嗜酸性胞浆，有时这些细胞分布在黏液样的基质中并呈分叶状生长。免疫组化为：<50%的病例S-100（+），20-30%的病例GFAP（+），上皮样MPNST表现为弥漫性的S-100（+）。

参考文献

1.《阿克曼外科病理学》第10版

2.《淋巴瘤病理诊断图谱》

3.《WHO软组织与骨肿瘤分类》第四版

4.Devaney K O, Lafeir D J, Triantafyllou A, et al. Inflammatory myofibroblastic tumors of the head and neck: evaluation of clinicopathologic and prognostic features.[J]. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2012, 269(12):2461-2465.

5.Rahman T , Sharma J D , Krishnatreya M , et al. Inflammatory myofibroblastic tumor of the upper alveolus: A rare entity presenting as a jaw swelling[J]. Annals of Maxillofacial Surgery, 2014, 4(2):227-229.

6.Li J , Yin W , Takeuchi K , et al. Inflammatory myofibroblastic tumor with RANBP2 and ALK gene rearrangement: a report of two cases and literature review[J]. Diagnostic Pathology,8,1(2013-09-13), 2013, 8(1):147-147.