作者：陶丽丽（CCCF医师，北京大学深圳医院病理科副主任医师，医学博士）
隐藏在粘膜慢性炎里的恶性肿瘤
藏在草丛里的毒蛇，是《消化道粘膜病理活检解读》书里面讲到的，胃粘膜里面的印戒细胞癌。而我今天想说的，是我碰到的隐藏在肠粘膜里的毒蛇。
1.毒蛇出没
一天上午，黄老师拿了几张切片给我，“丽丽，你看看这例你考虑什么？ 男，77岁，内镜提示升结肠、横结肠，乙状结肠均有溃疡”。
我看了一下，低倍镜下，有三四块肠粘膜组织，上皮细胞无明显异型。隐窝萎缩，数量减少，形态不规则，间质炎细胞浸润，伴溃疡形成。由于近来学习关注焦点是是炎症性肠病，我自然首先想到炎症性肠病可能。克罗恩病也会有多灶溃疡啊，我心里这么想。事实上，当你形成定性思维时，总想把一个疾病朝你认识的方面去靠近，这时候就有点危险了。
图1 低倍镜下，有三四块肠粘膜组织，上皮细胞无明显异型。隐窝萎缩，数量减少，形态不规则，间质炎细胞浸润，伴溃疡形成。
黄老师不肯放过这张片子，仔仔细细，反反复复地看。我感到气氛有点不一样。
“丽丽你看，这一小灶淋巴细胞明显不一样，细胞核型不规则，而且这一个视野，细胞数量不多，但有好几个核分裂”。
我仔细看了看，这一撮细胞很不显眼的位于一个角落里。只是这么少的细胞，能说明什么问题呢？
图2，3 此处淋巴细胞核型不规则，有很多个核分裂（红色箭头处）。
2.揪出毒蛇
“这个病例需要做免疫组化，把NK/T细胞淋巴瘤的相关标记做一下”，黄老师嘱咐道。
下午，免疫组化结果出来了，黄老师又带着我们一起在多头显微镜下阅片。
我看了看，低倍镜下那小灶可疑的淋巴细胞似乎CD3，CD5都是阳性的，粒酶B，TIA-1也是阳性，CD20显著是减少的，那么到底能不能诊断恶性肿瘤呢？
黄老师反复对比HE切片和免疫组化切片。“ 我们只看这一小撮细胞，你看CD3阳性，但是这里CD5阳性的细胞是减少的，说明还是有问题的，我觉得是NK/T细胞淋巴瘤。明天等EBER结果出来， 林汉良教授也会来我们科室，再请他会诊一下”。
这里提一下我们北京大学深圳医院病理科的尹为华主任，曾经师从业界男神陈国璋教授学习淋巴瘤，在淋巴瘤方面亦有很深造诣，在每天早晨科室读片会诊中，也总是强调要找准那一灶你怀疑的细胞，然后认真的一个个评判、对比相对应的指标。提及的原因是，我深深感觉到，专家的态度都是一样的严谨。
第二天，林汉良教授仔细看了该患者的病理切片，同意黄老师的诊断，并且原位杂交结果提示这些可疑细胞EBER也是阳性的。
图4，原位杂交结果显示EBER阳性。
3.练就火眼金睛
对于这一例活检标本，我感触极深。试想如果落到我手里，我会不会漏了这个病灶呢？ 借用一句时髦的话，“吓死宝宝了！”都说病理医生是刀刃上的舞者，真是太形象了。
黄老师给我详细分析了这个病例， 首先患者年龄偏大，一般这么大年龄，在考虑炎症性肠病之前，一定要先排除肿瘤性病变的可能。其次，该患者在来我院之前，外院做过内镜，外院病理切片提示淋巴组织增生，但细胞挤压变形明显，所以建议他再次活检了。并且临床表现方面，患者一直低烧，38度左右，内镜提示升结肠、横结肠，乙状结肠均有深大不规则溃疡。
这个病例给我的感悟就是，需密切结合临床、内镜、及影像学所见，如果临床高度可以恶性病变（尤其是淋巴瘤），一定要仔细阅片，不能放过任何蛛丝马迹，必要时建议再次活检。
我相信作为一个病理诊断医生，每个人都希望自己能够像心目中的业界大师一样，能够将自己的工作做得尽善尽美。但实际上由于各种条件的限制，可能大多数人都是成不了大师的， 如同整个宇宙一样，太阳、月亮、几大恒星毕竟只有那么几个，更多的是银河系里面不知名的小星星。我觉得，对大多数在平凡工作岗位上的我们来说，最主要的是能够通过不断学习，在实践中锻炼出火眼金睛，识别出“毒蛇”。如果能够做到尽量减少漏诊，减少误诊，不让患者因为过诊断接受不必要的治疗，或是因为漏诊而延误最佳治疗时机，在这样的工作基础上，再努力根据形态学的蛛丝马迹查明疾病的原因，对治疗起到提示作用，那么对于我们来说，也便是日常工作中的意义所在了。
结语
在这短暂的一个月里，每天最幸福的事情就是和黄老师一起看片，黄老师不厌其烦的一对一的显微镜下指导看片。这种幸福是沉淀下来的感觉，在刚工作接触病理的时候，老师也一对一地带着看片，但感觉不到这种幸福，直到工作数年以后，能再有这样的机会，并且多年工作过程中积累的一些困惑得到了解答，才能深深感觉到这是一件多么幸福的事。这里还要提一下黄老师带领的中大六院病理科这个年轻的团队，一个朝气蓬勃的集体，一群热爱生活，热爱工作和学习的妹子为主的团队，感谢你们在这一个月里给我的关心和帮助，在此一并感谢。还要特别感谢的是北京大学深圳医院消化内科邹兵主任，感谢您的告知和推荐，使我有幸能够得到这次珍贵的学习机会。
近年来国内炎症性肠病的病理诊断认知得到了极大的提高，用黄老师的话说，一批对炎症性肠病执着热爱的狂热分子，包括国内外一些著名的病理学专家，他们不计名利，凭着对所学专业的热爱和对患者的一腔赤诚之心，在国内普及炎症性肠病的病理诊断及鉴别诊断知识，志在提高整个行业的病理诊断水平，为他们点赞！最后还要感谢爱在延长炎症性肠病基金会的培训资助，一方面在医学界，让我们不同学科的医务工作者有机会与国内外顶级专家交流学习，促进我们整个行业专业水平的提高，另一方面，还从各个方面关心资助IBD患者，让他们感受到生活的美好和温暖。因为有你们，世界变得更美好！
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