编译整理：强子

一文掌握乳腺大汗腺型病变（二）

一文掌握乳腺大汗腺型病变（三）

日常工作中，乳腺病理经常遇到大汗腺形态改变。虽然同为上皮性病变，但伴大汗腺形态的病变有其固有特点。如伴大汗腺形态的高级别导管原位癌，其细胞核会出现显著非典型，且常伴有坏死。大汗腺形态下的非典型、伴大汗腺形态的非高级别导管原位癌更是相对混乱，病理医师面对这类问题时会感到困难重重。

概述

乳腺中的所谓大汗腺形态，是指细胞为立方状或柱状，胞质丰富、嗜酸性、颗粒状，可见显著顶浆分泌；细胞核圆形，染色质淡染，可见显著核仁，核浆比不高。乳腺中大汗腺上皮的性质仍有一定争议，比如这些上皮是乳腺固有的、还是化生而来。较早的文献认为这是一种正常成分，而近期的文献则推测除乳晕周围、腋窝大汗腺之外其他区域的大汗腺上皮均为化生性成分。乳腺中的大汗腺型上皮可出现于良性病变、非典型病变、恶性病变。

良性大汗腺型病变

如前所述，乳腺中的大汗腺型细胞是指体积较大、柱状或立方状的细胞。这类细胞一般具有大量嗜酸性、颗粒状胞质（即A型细胞）；少见情况下可出现泡沫状胞质，类似胞质可联合在一起形成空泡状（即B型细胞）。大汗腺型细胞也可出现顶端空泡或胞质破裂。细胞核为圆形，大小差异较大，相互之间差距可达两倍。染色质淡染，核仁可很显著。

良性大汗腺型上皮可出现多种增生性改变，如形成微乳头或乳头。有研究者通过对一万多例伴大汗腺形态的良性活检标本进行中位时间20年的随访后，将类似情况分为简单型增生、复杂型增生、高度复杂型增生。该研究中简单型增生是指衬覆于大汗腺型囊肿内壁的上皮局灶层次为3层或更多，相互之间并无联系，形成“山丘”状；复杂型增生则比简单型增生时的乳头更高、基底部更宽，同一管腔内的乳头相互之间常紧邻在一起；高度复杂型增生则乳头更长、细胞层次为两层或三层，相互重叠甚至延伸至整个管腔。

图1. 图中A、B、C分别示简单型增生、复杂型增生、高度复杂性。

该研究结果表明，大汗腺型上皮的高度复杂型增生罕见，约占所有病例的1%；这种情况下后续发生癌的相对风险升高，但由于病例数量较少，因此统计学并无显著差异。作者认为如病变中的非大汗腺型上皮无非典型，则后续发生乳腺癌的风险并无显著增加。他们还指出区分简单型增生和复杂型、高度复杂型增生并无实际意义，但认识到高度复杂型增生可避免将这类病变过诊断为非典型或原位病变。

乳腺病理中最常见大汗腺形态表现的良性病变是纤维囊性病变，主要为大汗腺型囊肿。临床上可有症状，可仅为镜下所见，也可大体触及。如不伴任何非典型，则认为后续发生乳腺癌的风险并不升高。

大汗腺型分化可与多种病变并存，如硬化性腺病、放射状瘢痕、乳头状瘤。有些作者用“大汗腺型腺病（apocrine adenosis）”来统称这一类现象，具体指终末导管小叶单位异常的情况下合并有大汗腺型分化。最近这些年，大汗腺型腺病则仅用于伴大汗腺型改变的硬化性腺病。

非典型大汗腺型病变

非典型大汗腺型病变也并不常见，乳腺癌钼靶筛查可表现为钙化而并无临床症状。如前所述，良性大汗腺上皮细胞之间差异较大，乳头状增生时候也可表现为多种复杂形态，因此有时很难准确识别并判定大汗腺病变的非典型。非典型大汗腺型病变与伴大汗腺形态的非高级别导管原位癌之间鉴别也很困难。这方面目前并无统一的诊断标准，用于鉴别经典型低级别导管原位癌（肿瘤性导管上皮形态单一的增生，充满至少两个相邻的导管管腔，累及的范围＞2mm）和非典型导管上皮增生的标准，用于大汗腺型增生时并未经临床证实。

大部分已发表的研究中，将非典型大汗腺型病变定义为伴细胞学非典型的大汗腺型细胞增生，但并未对结构的异型性进行研究。非典型大汗腺型病变细胞学上细胞核相互之间的差异至少为3倍，且深染、伴不规则的显著核仁或多个核仁。也可见凋亡及核分裂。有一项研究表明非典型大汗腺型病变中大汗腺型细胞具有多个显著的多形性核仁，且核浆比增加。

大汗腺型非典型病变如存在坏死、病理性核分裂、导管周围改变（如炎症、纤维化），则很可能是大汗腺型导管原位癌。同时大汗腺型非典型病变还应注意鉴别硬化性病变内存在非典型大汗腺上皮、非典型大汗腺型增生。

非典型大汗腺型病变位于硬化性病变内是指硬化的终末导管小叶单位基础上合并非典型大汗腺型上皮，其中的硬化性病变可以是硬化性腺病，也可以是硬化性乳头瘤或放射状瘢痕。大汗腺型病变的非典型，即如前所述细胞核之间的大小差异至少为3倍，还可伴其他改变如核仁不规则。如存在坏死、高级别细胞核、非典型核分裂，则更可能是大汗腺型导管原位癌

图2. A：非典型大汗腺型病变位于硬化性病变内，该例为复杂硬化性病变内并存大汗腺型上皮，这些细胞相互之间细胞核差异至少有3倍，并可见显著增大的核仁；未见坏死及核分裂。B：硬化性病变内无非典型的大汗腺型上皮，细胞均匀一致，未见显著核仁。

目前由于相关病例数量有限，且随访数据更少，因此对于非典型大汗腺型病变的生物学意义了解有限。总体而言，目前认为并无明确证据表明非典型大汗腺型病变位于硬化性病变内是癌前病变、或发生癌的风险升高。虽然这类研究中病例数量尚少，但至少可以说明非典型大汗腺型病变位于硬化性病变内并非一定与恶性病变有关。还有研究表明粗针穿刺活检标本中非典型大汗腺型病变位于硬化性病变内，手术切除后并无病变级别的升高，因此作者认为这种情况并非总是需要手术切除，可进行多学科讨论后决定治疗方式。

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参考文献

1.D'Arcy Clare, Quinn Cecily.Apocrine lesions of the breast: part 1 of a two-part review: benign, atypical and in situ apocrine proliferations of the breast[J].Journal of clinical pathology,2018.

DOI:10.1136/jclinpath-2018-205484

2.D'Arcy Clare, Quinn Cecily.Apocrine lesions of the breast: part 2 of a two-part review Invasive apocrine carcinoma, the molecular apocrine signature and utility of immunohistochemistry in the diagnosis of apocrine lesions of the breast[J].Journal of clinical pathology,2018.

DOI:10.1136/jclinpath-2018-205485