编译整理：强子
子宫最常见恶性肿瘤应为子宫内膜样腺癌莫属。目前此肿瘤中应用最广的分级方案应为国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分级方案，但该方案中并未强调肿瘤的类型，也并未将高级别肿瘤如去分化子宫内膜癌考虑在内。所谓去分化子宫内膜癌是指FIGO分级1-2级肿瘤周围并存未分化成分。由于临床实践中很容易将未分化成为误判为FIGO分级3级的肿瘤成分，而未分化成分相比FIGO分级3级成分而言预后可能更差，因此有必要加强对这类肿瘤的认识和研究。
美国底特律病理医师Hamza等最近在波兰病理学会官方期刊《Polish Journal of Pathology》报道了两例去分化子宫内膜癌，我们将该文编译介绍如下。
病例展示
例1
47岁女性，因月经过多行子宫内膜活检，发现子宫内膜样腺癌，FIGO分级1级，后行子宫切除术。术中冰冻见肿瘤最大径5cm，病理示表浅浸润的子宫内膜样腺癌，FIGO分级1级。常规切片可见两种肿瘤成分：主要为FIGO分级2级的子宫内膜样腺癌，但局灶有突然过度的高级别成分。后者肿瘤细胞中等至较大，细胞核具有多形性，部分可见显著核仁，伴大量核分裂及坏死；瘤细胞黏附性差，排列呈片状或巢状。
免疫组化，未分化成分不表达ER、PAX8，而EMA和Cam5.2的表达比典型去分化癌中的表达要强。总体而言，这部分肿瘤的形态学和免疫组化符合去分化癌的诊断。同时由于免疫组化中MLH1及PMS2表达缺失，因此具有微卫星不稳定性。
图1. 例1子宫内膜肿瘤低倍观，可见相邻的两种成分；右图示去分化成分，肿瘤细胞显著多形性，呈片状排列；可见显著核仁及大量核分裂。
图2. 例1免疫组化，左图PAX8，右图ER；分化好的成分为阳性表达，但未分化成分均不表达。
术后患者行6个周期的化疗，并经阴道行腔内放疗共计2350cGy；术后28个月随访未见肿瘤征象。
例2
71岁女性，因绝经后阴道流血行子宫内膜活检，结果示子宫内膜样腺癌，FIGO分级2级。子宫切除术中行冰冻切片检查，肿瘤大小4.5cm，未见明确肌层侵犯。但常规切片中肿瘤形态学表现与例1近似，免疫组化示未分化成分不表达EMA、ER及PAX8，局灶表达Cam5.2。未分化成分不表达Syn，表达AE1/AE3的肿瘤细胞不足25%。MSH2表达缺失，因此具有微卫星不稳定性。
术后行6个周期的化疗并行盆腔放疗；31个月时随访未见肿瘤征象。
讨论
子宫及卵巢肿瘤的去分化是2006年Silva等人提出的，具体到子宫内膜肿瘤则是指在低级别（FIGO分级1、2级）子宫内膜样腺癌中出现了未分化成分，其机制可能与SMARCA4和/或SMARCB1基因的失活突变有关。这组肿瘤约占子宫内膜样腺癌的2-9%，但其具体比例可能是被低估的。患者年龄平均55岁，但高达40%的患者为50岁以下。
临床实践中，由于去分化成分常为局灶存在，甚至仅在肌层中，因此刮宫或子宫内膜活检可能会漏过。鉴于伴去分化成分的肿瘤一般预后差，因此这可能会导致临床治疗不足。术中冰冻可能会有助于临床扩大手术范围，如淋巴结清扫等，但由于取材有限，可能作用也并不大，具体取决于去分化成分的比例及所处部位。本文中两例术中冰冻均未见去分化成分。
去分化子宫内膜癌仅从形态学可能会误判为FIGO分级3级肿瘤成分，或恶性中胚叶混合瘤（MMMT）、高级别肉瘤。去分化子宫内膜癌肿瘤形态学表现为多形性上皮样细胞，核仁显著，伴大量核分裂及显著异型性，呈实性生长。与实性生长的FIGO分级3级肿瘤鉴别详见下表。
表1. FIGO分级3级肿瘤与去分化子宫内膜癌中未分化成分的形态学鉴别
去分化子宫内膜癌中的细胞为上皮样，而MMMT中的肉瘤样成分为梭形细胞；此外MMMT中的癌性成分一般也为高级别浆液性癌，而非去分化子宫内膜癌中的1-2级腺癌。如去分化子宫内膜癌中的未分化成分广泛，可误判为高级别肉瘤；加之此时的未分化成分可能不表达CK及EMA，鉴别更是困难。但子宫高级别肉瘤的形态学多为梭形细胞表现。
免疫组化中，去分化子宫内膜癌中的未分化成分一般不表达CK及EMA，或仅为局灶表达；这与FIGO 3级子宫内膜样腺癌是不同的，后者一般为弥漫阳性。PAX8、ER、p16、p53、INI1等均有助于去分化子宫内膜癌的识别和诊断。
目前认为这组肿瘤的预后极差，55-95%的患者会复发或死亡。未分化成分低至20%即可影响其预后。治疗主要为子宫切除加双侧卵巢-输卵管切除，后进行系统化疗并盆腔放疗。
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参考文献
Hamza A,Khawar S,Ibrar W,et al.Dedifferentiated endometrial carcinoma: an ongoing diagnostic dilemma[J].Polish journal of pathology,2018,69(2):195-199.
DOI:10.5114/pjp.2018.76704
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