编译整理：强子
伴黏液的乳腺病变面面观-（一）黏液囊肿样病变
伴黏液的乳腺病变面面观-（二）黏液癌及黏液性囊腺癌
实性乳头状癌
实性乳头状癌最初是用于描述伴神经内分泌分化的导管内癌，该肿瘤常产生细胞内和细胞外黏液，因此在该系列文章中也做了相应介绍。2012年乳腺肿瘤世界卫生组织分类中将其定义为乳头状癌的一种特殊亚型，并分为原位实性乳头状癌及实性乳头状癌伴浸润。
该肿瘤境界清楚，类似导管内癌、但周围缺乏完整的肌上皮，这可能代表了推挤性浸润方式。实性乳头状癌常发生于乳头状或其他形态导管原位癌背景中，且半数病例伴明确浸润性成分。如实性乳头状癌边界清晰、无经典型浸润性成分，世界卫生组织建议将其归为原位病变-原位实性乳头状癌，其ICD编码为8509/2。
一．临床及大体特征
该肿瘤主要见于老年女性，大部分发生于乳腺中央区。临床表现为可触及的肿物、乳头溢液、或钼靶检查呈致密病灶。大体检查肿瘤表现为单一结节，或多个界清结节，切面均一、质实。伴黏液分化时可呈胶样。
二．镜下特征
实性乳头状癌的镜下特征为境界清楚的实性结节，大小不一，可呈较小的导管原位癌样，也可范围较大且伴纤细、玻璃样变的纤维脉管轴心。肿瘤细胞为低至中级别，常表现为类似旺炽性普通型导管增生的流水样。瘤细胞卵圆形、梭型，伴核沟；胞质嗜酸性，细胞核位于中央，形似浆细胞样，这是其神经内分泌分化的表现之一，大部分肿瘤均有此改变。瘤细胞可具有胞质内黏液空泡或呈印戒细胞样，也可出现细胞外黏液。曾有报道称有一类伴黏液外渗的实性乳头状癌，表现为境界清楚的肿瘤结节位于含黏液的裂隙中。
如实性乳头状癌的瘤结节表现为不规则、地图状或锯齿状，且间质伴有促纤维结缔组织增生时，需考虑该肿瘤为浸润性癌。约半数实性乳头状癌中会伴有浸润性癌，可表现为单一类型，也可为黏液癌、神经内分泌样癌、导管癌等混合存在，少见情况下还可出现小叶癌或管状癌。病理分期应根据明确为浸润性癌的成分来判断。伴黏液癌时，一般癌细胞为前述B型，即瘤细胞拥挤、簇状，分布于相对稀少的黏液湖中。
图22. 实性乳头状癌，表现为推挤性生长的单一结节。
图23. 表现为数个导管原位癌样结节、且伴黏液特征的实性乳头状癌。
图24. 伴黏液生成的原位实性乳头状癌；瘤结节内可见纤细纤维脉管轴心。
图25. 该例实性乳头状癌的瘤细胞呈浆细胞样，可见大量嗜酸性胞质、细胞核呈偏心性。可见细胞内黏液。
图26. 至少局部伴微浸润性黏液癌的实性乳头状癌。
图27. 大量细胞外黏液中的实性乳头状癌碎片，并与B型黏液癌逐渐过渡。
三． 诊断及鉴别诊断
肌上皮免疫组化有助于实性乳头状癌的诊断，并借此与其他乳头状病变鉴别。实性乳头状癌中纤维脉管轴心周围无肌上皮，但瘤结节周围通常缺少肌上皮；存在肌上皮者应视为导管原位癌的一种亚型，但肌上皮部分缺失者可能是推挤性浸润的表现。如肿瘤结节呈现地图状、锯齿状，且缺乏肌上皮，则应视为浸润性病变。
该肿瘤的ER、PR几乎均为弥漫强阳性，而HER2为阴性，且不表达CK5/6。大部分病例会有神经内分泌分化，如Syn、CgA、CD56、NSE。
实性乳头状癌必须与增生性病变或肿瘤性病变累及导管内乳头状瘤鉴别。实性乳头状癌的瘤细胞为伴核沟的低级别梭型细胞，其生长方式为类似旺炽性普通型导管内增生的流水状。但实性乳头状癌的细胞单型性更加明显，核分裂易见，且玻璃样变的纤维轴心周围瘤细胞呈栅栏状。同时具有细胞内或细胞外黏液也是实性乳头状癌的诊断线索之一，旺炽性增生时无此现象。免疫组化ER、CK5/6及肌上皮标记有助于鉴别：旺炽性增生累及的乳头状瘤ER为不均一阳性，肌上皮区域CK5/6呈镶嵌样表达，纤维脉管轴心内及肿瘤周边可见不完整的肌上皮。
如瘤细胞呈浆细胞样或印戒细胞样，还需注意加做E-cadherin、p120以排除小叶肿瘤。
四．治疗及预后
实性乳头状癌临床行为相对惰性，无黏液外渗及浸润性癌者极少转移，即使出现转移也仍保持其实性乳头状形态；腋窝淋巴结转移及远处转移罕见，一般仅见于伴经典型浸润性癌成分的病例。正是由于该肿瘤复发率及转移率低，相关死亡率低，因此充分局部治疗可能已足够，如肿块切除并行前哨淋巴结活检。辅助治疗的情况下可行内分泌治疗。
实性乳头状癌Tips：
Ø 实性乳头状癌是一种发生于老年女性、生物学行为惰性的癌；
Ø 该肿瘤特点为境界清楚、推挤性生长、富于细胞的结节，伴纤细纤维脉管轴心；
Ø 伴黏液及神经内分泌特征；
Ø 如实性乳头状癌无不规则、地图样或锯齿状边界，无经典型浸润性成分，世界卫生组织建议将其归为原位病变；
Ø 约50%的病例会有经典型浸润性癌成分，最常见为B型黏液癌、神经内分泌样成分、或导管癌；
Ø 腋窝淋巴结转移或远处转移罕见，一般仅见于伴经典型浸润性成分的实性乳头状癌。
参考文献
Harrison BT.An Update of Mucinous Lesions of the Breast[J].Surgical pathology clinics,2018,11(1):61-90.
DOI:10.1016/j.path.2017.09.002
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