[导读] 纽约长老会医院（New York-Presbyterian Hospital）病理学家Ginter和D’Alfonso联合在美国病理学会（College of American Pathologists，CAP）官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》就乳腺小叶原位癌问题撰写了专门文章，我们对该文重点内容编译介绍如下。
整理作者：强子
说说乳腺小叶原位癌-（一）概述及组织学
说说乳腺小叶原位癌-（二）免疫组化
一． 小叶原位癌的临床意义
目前的研究表明，小叶原位癌是发生乳腺浸润性癌的高危因素，但并非是浸润性癌的前驱病变。小叶原位癌及非典型小叶增生早已明确是乳腺浸润性癌的风险因素：经典型小叶原位癌发生乳腺浸润性癌的相对风险升高8-11倍，非典型小叶增生者则增加4-5倍。一项针对1000余例小叶原位癌的单机构研究结果表明，患者发生乳腺癌的年度风险为2%，15年总体风险为26%。出现浸润性癌的患者有63%为同侧乳腺，25%为对侧乳腺，双侧发生者为12%。实施化学预防的患者中，10年总体风险为7%；而未化学预防的患者这一风险为21%。更具侵袭性组织学特征（如细胞核为高级别、伴坏死）的小叶原位癌亚型可能与进展为浸润性癌的风险较高有关，但目前证据尚显不足。
已有大量研究希望确定粗针穿刺活检诊断为小叶原位癌后、手术切除标本中为浸润性癌或导管原位癌的几率，并希望找到与病理结果上调相关的因素。这类研究大部分为针对少数患者的回顾性分析，且缺乏相关影像学结果及手术切除比例等，因此最终结果差别较大，从0%至超过50%均有。结合影像学之后，多项研究均表明手术切除标本中病理结果上调的比例较低，有两项相关研究的结果分别为1%、3.5%。旺炽性小叶原位癌及多形性小叶原位癌手术标本病理诊断上调的比例变化也较大，大部分研究结果为25%至50%不等；但相关研究中病例数量相对较少。
美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）强调，粗针穿刺活检诊断为小叶原位癌后进行手术切除是合理的，可确定是否伴有浸润性癌或导管原位癌；但同时指出，因钙化而行粗针穿刺活检、累及终末导管小叶单位不足4个的经典型小叶原位癌可仅行影像学随访。粗针穿刺活检中为旺炽性和/或多形性小叶原位癌的病例，切除活检是必须的。
二． 小叶原位癌的处理
以往对小叶原位癌的治疗相对激进，多为手术切除同侧或双侧乳腺。大量研究表明小叶原位癌仅为乳腺癌的危险因素，而并非前驱病变，因此目前支持对其进行长期随访，可同时进行化学预防，而无需激进手术。目前NCCN指南中对小叶原位癌的随访方案为每6-12个月进行体格检查、每年进行乳腺钼靶检查。
1． 小叶原位癌的手术切缘
经典型小叶原位癌手术切除时，并非一定要做到切缘阴性。手术切缘上、或紧邻切缘有旺炽性小叶原位癌、多形性小叶原位癌的意义尚不明确，二次手术及辅助放疗对局部控制的获益也并不清楚。有鉴于此，NCCN对于多形性小叶原位癌及旺炽性小叶原位癌并未作出特殊建议，而由临床医师决定是否需切除至切缘阴性。目前对辅助放疗的常规应用也尚无充分数据。
2． 小叶原位癌的化学预防
如前所述，小叶原位癌患者进行辅助内分泌治疗后发生乳腺浸润性癌的风险降低。NCCN将绝经前及绝经后小叶原位癌患者应用他莫昔芬降低乳腺癌罹患风险视为1类建议。此外NCCN建议不愿手术的绝经后小叶原位癌患者可应用芳香化酶抑制剂或阿那曲唑。
参考文献
Ginter PS.Current Concepts in Diagnosis, Molecular Features, and Management of Lobular Carcinoma In Situ of the Breast With a Discussion of Morphologic Variants[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2017,141(12):1668-1678.
DOI:10.5858/arpa.2016-0421-RA
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