【投稿】2016年WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类中的肾细胞肿瘤概述

慧海拾穗华夏病理 2018-08-27 3135 评论

作者：黄慧（江西省儿童医院）

（一）流行病学

发病率：肾癌在男性恶性肿瘤中排第九位，在女性恶性肿瘤中排第十四位（2012年数据）。肾细胞癌好发于男性，男女比例为2:1，儿童发病率低。

死亡率：发达国家的病死率较低，总体来说（全世界数据来看），肾癌的死亡率在恶性肿瘤中排第十六位。

（二）病因学

有令人信服的证据表明身体肥胖是导致肾癌发生的一个因素。来自北美和欧洲的前瞻性研究发现，摄取红肉、加工肉、家禽或海鲜与肾癌发生风险之间没有关联。吸烟或过量饮酒增加肾癌的发生风险，戒烟后风险降低。使用治疗高血压的药物会增加肾癌的风险，高血压和肾癌的关系与肥胖无关。获得性囊性肾病患者发生肾癌的风险较高，与经典的肾癌相比，在终末期肾病患者发生的肾癌有独特的特征，乳头状肾细胞癌是终末期肾病患者最常见的肿瘤类型。职业暴露可能增加肾癌的风险，如三氯乙烯会增加发生透明细胞肾癌的风险。国际癌症研究协会已将三氯乙烯作为引起肾癌的一类致癌物。

（三）遗传易感性

虽然大多数肾癌是散发性，但2～4%患者有家族原因。几种遗传性疾病与肾癌发生相关。肾癌患者一级亲属罹患肾癌的风险增加约2倍。肾癌常见的组织学亚型有相应的家族性癌症综合征。

（四）组织学分类命名依据

肾细胞癌的组织学亚型的命名是根据细胞质和染色特征（如透明细胞和嫌色细胞肾细胞癌）、结构特征（乳头状肾细胞癌）、细胞类型（肾嗜酸细胞瘤）及这些特征的组合（如透明细胞乳头状肾细胞癌）。肾脏肿瘤命名的其他方法有基于它们与胚胎学结构的相似性（如后肾腺瘤）、根据肿瘤解剖部位（集合管与肾髓质癌）、与肾脏疾病的相关性（获得性囊性疾病相关性肾细胞癌）。根据分子遗传学的特征命名的有MiT家族易位相关肾细胞癌与琥珀酸脱氢酶缺陷型肾癌。有家族性倾向的肿瘤也被列出，如遗传性平滑肌瘤病与肾细胞癌相关性肾癌。各种遗传性肾细胞肿瘤的特点归纳在表1中。

表1：各遗传性肾细胞肿瘤的特点

综合征	染色体	基因	蛋白	肿瘤类型	真皮表现	其他器官表现
Von Hippel- Lindau综合征	3p25	VHL	VHL蛋白	多发性、双侧肾透明细胞癌，肾囊肿		视网膜和CNS的血管母细胞瘤；嗜铬细胞瘤；胰腺、肾、附睾和子宫旁囊肿；神经内分泌肿瘤；内耳肿瘤
遗传性乳头状肾细胞癌	7p31	MET	MET	多发性、双侧乳头状肾细胞癌（I型）
遗传性平滑肌瘤病与肾细胞癌	1q42	FH	延胡索酸水合酶	乳头状肾细胞癌（非I型）	平滑肌瘤	子宫平滑肌瘤/平滑肌肉瘤
家族性甲状腺乳头状癌	1q21	未知	未知	乳头状肾细胞癌，嗜酸细胞瘤		甲状腺乳头状癌
甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征	1q25	HRPT2	Parafibromin	混合性上皮间质肿瘤，乳头状肾细胞癌		甲状旁腺肿瘤；纤维骨性颌骨肿瘤
Birt-Hogg-Dubé 综合征	17p11	BHD	Folliculin	嫌色细胞肾细胞癌，乳头状肾细胞癌	面部纤维瘤	肺囊肿；自发性气胸
结节性硬化症	9q34， 16p13	TSC1， TSC2	Hamartin， Tuberin	血管平滑肌脂肪瘤；淋巴管平滑肌瘤病；肾细胞癌	血管纤维瘤，甲下纤维瘤	心脏横纹肌瘤；腺瘤性小肠息肉；肺和肾囊肿；皮质结节；室管膜下巨细胞星形细胞瘤

（五）新发现/暂定类型肾细胞癌

2013年国际泌尿病理学会（ISUP）温哥华[成人]肾肿瘤分类确定了一类新发现的或暂定类型肾细胞癌。神经母细胞瘤存活者发生的肾细胞癌被包括在2004年世卫组织分类中，但是现在认识到该类肿瘤事实上是多种多样的，一些被证实是MiT家族易位相关肾细胞癌，一些是难以分类的肾细胞癌。新发现的或暂定类型肾细胞癌临床病理特征见表2。

表2：新发现/暂定类型肾细胞癌临床病理特征

	临床特点	病理学特征	分子标记物	随访结果
发生于神经母细胞瘤之后的嗜酸细胞性肾细胞癌	•神经母细胞瘤存活者发生的肾细胞癌； •异质性，部分是MiT家族易位肾细胞癌； •特征性嗜酸细胞群，有或无化疗史；	•实性、囊性和乳头状 •嗜酸细胞伴空泡和钙化 •无特征性免疫标记	无分子标记物	随访资料有限
甲状腺样滤泡性肾细胞癌	•发病年龄广 •以女性稍微多见	•类似甲状腺实质，有滤泡和胶质 •无特征性免疫标记，TTF1和TG阴性	无分子标记物	大多数为惰性，罕见淋巴结和肺转移
ALK基因重排相关肾细胞癌	•文献报道<10例，3例儿童患者为ALK-vinculin基因融合伴镰状细胞特征	•儿童病例发生在髓质，由大多角形/梭形细胞组成，胞质嗜酸性伴腔隙	ALK-VCL基因融合	随访资料有限
伴血管平滑肌瘤样间质的肾细胞癌	•成人男性为主；曾被分类为透明细胞或透明细胞乳头状肾细胞癌；也被称为肾血管平滑肌腺瘤；偶发或与结节性硬化有关	•分支小管/乳头簇状；透明细胞，显著的血管和平滑肌间质；CK7, 34βE12和CD10阳性，racemase阴性	无3p缺失；无7或17号染色体三体；有TCEB1基因突变	大多数为惰性，随访资料有限

（六）肿瘤分级

肾细胞癌应用最广泛的Fuhrman分级系统由于没有考虑肾细胞癌的组织学分型而被新的分级系统（WHO/国际泌尿病理学会（ISUP）分级系统）取代。该分级系统（表3）已经证实可以作为透明细胞肾细胞癌和乳头状肾细胞癌的预后指标。虽然该系统不适用于其他肿瘤，但可参考该系统进行形态学描述。

表3：WHO/国际泌尿病理学会（ISUP）分级系统

分级	ISUP分级系统
G1	400倍光镜下瘤细胞无核仁或核仁不明显且嗜碱性
G2	400倍光镜下瘤细胞核仁明显且嗜酸性，但100倍光镜下核仁不明显
G3	100倍光镜下瘤细胞核仁明显且嗜酸性
G4	核多形性明显、多核巨细胞（瘤巨细胞）、横纹肌样或肉瘤样分化