整理作者：强子
药物相关胃肠道损伤（1）
药物相关胃肠道损伤（2）
药物相关胃肠道损伤（4）
十一.聚苯乙烯磺酸钠
这是一种离子交换树脂，主要用于降低肾病患者的血钾水平：该树脂在胃肠道中释放出钠，与钾进行交换，而钾则经粪便排出。相关损伤可遍及整个胃肠道。最初用水服药时可形成胃肠道结石，后改为高渗山梨醇则可导致严重渗透性损伤。HE切片中树脂表现为具有长条状纹路的紫色晶体，相关黏膜常伴缺血性损伤；抗酸染色中这些晶体为黑色。胆盐结晶如消胆胺等一般无纹路状表现，但也并非绝对；抗酸染色中表现为暗黄色。消胆胺本身不会导致胃肠道溃疡，但如已有病变，则出血风险增加。降低血磷的交换树脂司维拉姆则表现为双色性结晶，抗酸染色中为紫红色。
图22. 聚苯乙烯磺酸钠相关损伤，图示缺血性肠炎。视野中右上方可见交换树脂结晶，HE染色切片中呈紫色，具有类似鱼鳞状的长条形纹路。
图23. 聚苯乙烯磺酸钠相关损伤，交换树脂高倍观。
图24. 司维拉姆结晶，呈双色性表现。
十二.羟基脲
羟基脲类也是一种化疗药，用于治疗骨髓增殖性疾病、白血病及镰刀型红细胞贫血，并可作为抗病毒治疗之一用于HIV感染。常见副作用有嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、便秘、黏膜炎、厌食、口腔炎症、骨髓毒性、脱发、肝脏转氨酶异常、肌酐升高、尿素氮升高。胃肠道病变主要见于结肠。组织学表现主要为结肠炎，腺体周围出现淋巴细胞浆细胞浸润，散在嗜酸性粒细胞及少数隐窝脓肿；病变呈不连续分布。隐窝下半部分可见显著凋亡小体。黏膜面可见糜烂及溃疡，有时为阿弗他样溃疡。这些改变并无特异性，可类似感染性结肠炎；因此如考虑这一诊断，需临床粪便病原学检查及微生物检查均阴性。
图25. 羟基脲相关的结肠炎，其组织学表现无特异性，但有大量嗜酸性粒细胞浸润。
图26. 羟基脲相关结肠炎，图示隐窝深部的中性粒细胞。
十三.麦考酚酯类
这类药物是免疫抑制剂，具体包括麦考酚酯、麦考酚酸酯（商品名骁悉）等。这类药物与环孢菌素及甾体类药物联合，用于肾脏、心脏、骨髓或肝移植后的急性排斥反应，也可用于自身免疫性疾病的治疗。该药抑制T细胞及B细胞发育中的关键酶，而肠上皮也一定程度上与此有关，因此可导致小肠结肠炎；上消化道也可受累。
组织学主要表现为肠道隐窝或胃小凹处的显著凋亡；食管受累较少。可出现隐窝结构轻度紊乱、局部隐窝缺失、黏膜固有层水肿。隐窝扩张，上皮扁平，嗜酸性，隐窝凋亡，这些具有一定特征性，也可见隐窝脓肿。一般可见嗜酸性粒细胞，上皮呈反应性改变，细胞核具有多形性。
图27. 麦考酚酯类相关损伤，结肠活检示隐窝结构改变，黏膜固有层嗜酸性粒细胞浸润，隐窝呈凋亡改变。
图28. 麦考酚酯类相关损伤，小肠活检标本示隐窝处的凋亡小体。
类似组织学改变需与移植物抗宿主反应鉴别。移植物抗宿主反应时凋亡更多见，而麦考酚酯类所致病变中嗜酸性粒细胞显著。肠道出现局灶性、节段性受累时，需注意与Crohn病鉴别：查见肉芽肿则倾向于Crohn病。隐窝脓肿及隐窝结构紊乱则提示溃疡性结肠炎，但此时慢性炎症性改变更加显著。还要注意与感染性病变鉴别，如巨细胞病毒感染。
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参考文献
Vieth M.Medication-associated gastrointestinal tract injury[J].Virchows Archiv,2017,470(3):245-266.
DOI:10.1007/s00428-017-2077-3
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