整理作者：强子
药物相关胃肠道损伤（1）
药物相关胃肠道损伤（3）
药物相关胃肠道损伤（4）
六. 非甾体抗炎药
非甾体抗炎药又可进一步分为选择性及非选择性环氧合酶2抑制剂。非选择性者包括乙酰水杨酸（阿司匹林）、布洛芬、双氯芬酸钠、消炎痛、氟芬那酸丁酯、吡罗昔康；选择性者如帕瑞昔布、依托考昔、塞来昔布。其中选择性者胃肠道副作用相对小，但却有心血管并发症。
这类药物对胃部损伤主要是前列腺素E2合成减少导致的黏膜糜烂及溃疡。右半结肠可出现炎症表现。已有炎症性肠病或感染性结肠炎的患者应用这类药物，则可导致疾病复发或炎症活动性增强。
组织学表现主要为黏膜糜烂及溃疡导致的凝固性坏死，散在以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，伴少许单核细胞。这类改变主要见于胃部、十二指肠近端、回肠末端及结肠远端，偶见于乙状结肠或直肠。非甾体抗炎药也会出现所谓化学性或反应性胃炎，特点为平滑肌肌纤维生长至黏膜固有层内，腺体呈螺旋状，黏液减少，炎症轻微；类似改变也可见于胆汁返流。仅见嗜酸性粒细胞不要作为变态反应的证据，因为胃肠道炎症反应时本就可以出现嗜酸性粒细胞。中性粒细胞数量一般较少。类似改变出现在肠道时，还应注意与移植物抗宿主病变鉴别。如伴有隐窝结构的改变，则需注意鉴别Crohn病。
非甾体抗炎药的长期并发症之一称之为膈样病变（diaphragm disease），一般发生于小肠，是该类药物所致糜烂及溃疡反复发作及愈合所致。小肠黏膜皱襞顶端糜烂的修复，使得黏膜下出现纤维化，这类纤维化可以形成凸起的嵴状，大体则类似黏膜搭桥样，并可导致小肠梗阻。
图12. 膈样病变，类似的黏膜桥内镜甚至可无法通过。这类病变与非甾体类抗炎药的应用有关。
图13. 膈样病变，本例由于肠梗阻而必须行切除手术，图中可见部分药片无法通过膈样病变处。
图14. 膈样病变，组织学并无炎症表现，但黏膜下层被纤维肌性组织所取代。
图15. 膈样病变，视野中纤维肌性组织增生，右上角可见幽门腺化生；这均是慢性损伤的特征，可见于Crohn病，但膈样病变时无淋巴细胞簇或慢性炎症。
七. 紫杉烷类
紫杉烷类包括紫杉醇、多西他赛等，这类药物的作用机制为阻滞细胞有丝分裂、使得凋亡细胞死亡，一般用于各类肿瘤的化疗。这类药物所致胃肠道损伤可见于整个胃肠道，甚至可见于膀胱。组织学改变主要为黏膜上皮形成增生的小腔（proliferative compartment）。这种小腔在食管是鳞状上皮基底层，在胃部是胃小凹的腺颈部，在结肠是隐窝底部，在小肠（尤其十二指肠）则是隐窝及微绒毛。活检可见核分裂阻滞、环状核分裂、显著凋亡。秋水仙碱中毒时也有相同的改变，此时需结合临床病史。
图16. 紫杉烷类所致改变，胃部的增生性小腔。
图17. 紫杉烷类所致改变，图中可见环状核分裂及凋亡。
八. 秋水仙碱
秋水仙碱是一种具有抗有丝分裂活性的生物碱，主要用于治疗痛风、家族性地中海热，也曾用于治疗免疫性疾病及风湿性疾病。其副作用有腹痛、腹泻等，临床也可表现为霍乱样症状、脱发、骨髓抑制、肾衰甚至致死性多器官功能衰竭。
胃肠道表现主要见于十二指肠，但胃窦也可出现，结肠表现轻微。活检表现主要为增生的小腔、环状核分裂、显著的凋亡小体；所有标本中均可见上皮假复层。
图18. 秋水仙碱毒性，其组织学改变与紫杉烷类所致改变基本相同，主要表现在小凹深处及小凹表面细胞的下方，而如果是异型增生/上皮内瘤变则主要累及表面。
图19. 秋水仙碱毒性，显著凋亡、环状核分裂，与图17中紫杉烷类所致改变基本相同。
如前所述，紫杉烷类所致改变与此相似。遇到环状核分裂、并有显著核分裂阻抑，则应注意结合临床情况进行考虑。端粒所致病变也可出现环状核分裂及凋亡，但这种情况下的环状核分裂数量少的多。
九. 某些体内应用的具有辐射活性的微球
钇-90微球的放疗活性半衰期为2.5天，应用后11天时大部分均会排出。临床多用于经肝动脉注入治疗肝脏（原发或转移）恶性肿瘤。这些微球释放之后，可散布于胆囊、胃或十二指肠。缺血及放射性导致局灶坏死，具体可表现为糜烂。组织学上这类小球在受损组织中表现为蓝色、紫色或黑色不透明的小球；周围上皮常见反应性改变，形似异型增生。
图20. 钇-90微球，组织学切片中为黑色至紫色的小球。
十. 四环素/多西环素类
这类药物广泛用于细菌感染及原虫感染。相关报道主要有食管溃疡及胃部独特改变。食管溃疡并无特异性；某些病例中可出现特征性血管改变，即血管中似有钙质成分，同时伴有糜烂及反应性胃炎。这类病变组织学改变并无特异性，因此鉴别较多；淀粉样变及肾功能衰竭所致黏膜钙质沉着也应鉴别。需注意结合临床情况。
图21. 多西环素相关的胃部损伤，表面毛细血管的表现类似钙化。
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参考文献
Vieth M.Medication-associated gastrointestinal tract injury[J].Virchows Archiv,2017,470(3):245-266.
DOI:10.1007/s00428-017-2077-3
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