作者：张小伟 东阳市人民医院
肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。东阳市人民医院近两年每年肺癌手术患者达400例左右，晚期非手术患者达百余例，近年来发病率呈明显上升趋势。肺非小细胞癌是肺癌中最常见的一类组织类型，2004版WHO肺肿瘤，非小细胞癌包括除小细胞癌外的腺癌，鳞癌，大细胞癌。2004年版之前的WH0肺肿瘤组织学分类，肺腺癌或鳞状细胞癌的组织学诊断亚型区分并没有治疗的含义，小细胞以外的肺癌可以笼统的归纳为非小细胞癌，甚至不再做进一步的组织分型；然而，2004年之后肺癌的治疗领域有了重大进展，病理诊断包含了更加丰富的含义和分子病理检测内容。目前，有较大比例的进展期肺癌是无法手术切除的，只能通过手术之外的方法治疗，由于针对不同肿瘤的分子靶向化疗药物的作用、副作用不同以及临床针对EGFR、ALK等的分子靶向药物应用，临床对肺癌活检标本的病理诊断内容要求更加详细。2015版WHO肺肿瘤组织学分类首次规范了肺癌活检病理诊断内容：非小细胞癌应该尽可能细分类型，如腺癌、鳞状细胞癌；强调使用免疫组化确定组织分型(推荐使用CK5/6、CK7、TTF-l、Napsin-A、P40 和P63区分腺癌和鳞状细胞癌)。大细胞癌实际非常罕见，只有在手术切除标本充分取材时排除了其他分化成分后才能诊断，在活检小标本中不诊断大细胞癌。有神经内分泌形态特征的肿瘤需再做神经内分泌免疫标记。同时对于晚期肺癌，提出组织学和分子诊断并进，肺癌活检标本应保证提供尽量多的组织用于分子靶标检测。
不久前遇到一例肺穿刺活检小标本，组织形态呈低分化似腺非腺，似鳞非鳞，核大，深染，核仁明显，胞浆丰富，呈实性巢团状，故组织形态第一印象肯定不是小细胞癌，即考虑非小细胞癌，由于组织太少，考虑到2015版WHO肺肿瘤要求，晚期肺癌小活检标本应尽量保证分子靶标检测，故免疫组化尽量只做WHO肺肿瘤推荐项目CK5/6、CK7、TTF-l、Napsin-A、P40，免疫组化结果CK5/6、TTF-l、Napsin-A、P40四个项目均阴性，CK7有少量阳性。结合组织形态及免疫组化结果，病理诊断报告低分化非小细胞癌，由于免疫组化不特异，具体组织类型难定。临床根据此结果且临床以为CK7有少量阳性，认为非小细胞癌诊断明确，有腺癌可能，依据指南推荐非小细胞癌一线化疗方案TP方案化疗，同时肿瘤科医生觉得患者低分化且免疫组化CK5/6、TTF-l、Napsin-A、P40均不表达，会不会是肉瘤样癌，联系我科主任是否可以加做肉瘤样癌标记，我科主任复片后表示组织形态不像肉瘤样癌，且肉瘤样癌无特异标记物(Vimentin,CK均不特异)，建议加做神经内分泌标记物。结果免疫组化很意外的部分弱表达神经内分泌标记物。肿瘤科医生认为有神经内分泌标记表达，化疗方案与非小细胞癌则不同，对诊断提出质疑。
镜下组织形态似腺非腺，似鳞非鳞
第一次结合免疫组化病理诊断报告
我们经常会碰到似类的问题，尤其是当标本量极少或肿瘤分化差的情况，有些时候明确性质都非常困难，况且具体组织类型。本例患者根据现有的组织学及CK5/6、CK7、TTF-l、Napsin-A、P40四项免疫组化诊断非小细胞癌对于病理医师来说没有太大问题，再者神经内分泌即使有弱表达，也未必能诊断大细胞神经内分泌癌，按照2015版WHO大细胞癌实际非常罕见，只有在手术切除标本充分取材时排除了其他分化成分后才能诊断，且大细胞癌是一种排除性诊断，何况2004版WHO肺肿瘤非小细胞癌即除了小细胞癌包括腺癌，鳞癌，大细胞癌。作者呈遇到一例肺根治标本有明确的腺癌成分，鳞癌成分，神经内分泌标记阳性成分，肿瘤有一定的异质性，特别是恶性肿瘤异质性更强，非常局限的小标本，并不能代表整个瘤体的情况。
病理诊断是金标准，只有精准的诊断才能有精准的治疗，病理是衡量是医疗质量的最重要部分之一。但病理诊断也存在许多客观及主观的局限性。病理医师每下一个诊断都深感责任重大，尽量做到精准且完美无瑕，却常常碰到陷阱，不得不慎之又慎，但总是防不胜防，如履薄冰。
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