整理作者：强子
结肠炎活检诊断要点（上）
结肠炎活检诊断要点（中）
四．其他情况
1.黏膜固有层受破坏的病变
黏膜固有层受到破坏时，已不能简单的归结为“肠炎”，但这种情况下的内镜表现及临床表现可与肠炎类似。相反，这类病变大部分并不会导致肠炎的组织学改变，而是黏膜固有层及隐窝结构受损。
这类病变可简单的分为有色素性及无色素性两类。有色素性病变包括结肠黑变病、假性黑变病、褐肠综合征（brown bowel syndrome）、钡剂所致肉芽肿、慢性肉芽肿性病变等；无色素性病变又可进一步分为肿瘤性及非肿瘤性两类，前者如颗粒细胞瘤、印戒细胞癌、透明细胞类癌、恶性组织细胞疾病等。
2.溃疡性结肠炎中的不常见模式：Crohn病样
某些情况下，溃疡性结肠炎可出现类似Crohn病样的特征，如直肠相对或绝对不受累、斑片状或节段性病变、回肠受累、上消化道受累、阿弗他溃疡、肉芽肿。
A．直肠不受累
病变愈合不一、药物治疗或灌肠，均可导致结肠的炎症呈不连续性从而类似Crohn病。因此有过治疗史的溃疡性结肠炎患者病变呈斑片状分布、或直肠不受累，不能视为Crohn病的诊断依据。这种情况下如果有肛门或肛周的病变、与隐窝破裂及异物无关的肉芽肿、上消化道受累等才可以倾向于Crohn病。此外，未治疗过的儿童溃疡性结肠炎患者首诊也可出现直肠不受累、或结肠斑片状病变。
B．缓解中的病变
溃疡性结肠炎缓解期的特点为组织学无活动性特点，可持续数周、数月甚至数年。这段时期内组织学可表现为完全正常的黏膜，隐窝结构无紊乱，无慢性非活动性病变。不过，完全正常的表现可见于结肠的不同区域，甚至同一次活检中的某个标本，这也反应了其节段性分布，不要将此解读为Crohn病的表现。
C．盲肠或升结肠炎症、左半结肠炎症
左半结肠溃疡性结肠炎患者阑尾周围、盲肠、升结肠等处的黏膜也可出现局灶性和/或斑片状受累，此时可能会因其斑片状分布而错误的解读为Crohn病。
D．溃疡性结肠炎中的回肠炎
不论有无炎症性肠病，很多病因都会导致回肠炎症，如感染、药物（尤其是非甾体类抗炎药）、细菌过度生长、酒精摄入，甚至肠道准备制剂也可导致回肠炎症。以往认为溃疡性结肠炎患者回肠炎症的主要原因是结肠内容物返流入回肠，即“倒灌性回肠炎（backwash ileitis）”。这种情况下大部分病例表现为黏膜固有层轻度、片状中性粒细胞性炎症，局灶出现隐窝炎或隐窝脓肿，部分绒毛萎缩，甚至出现慢性病变特点如幽门腺化生。最近对这类病变的病因提出了质疑，认为溃疡性结肠炎患者的回肠炎很可能就是溃疡性结肠炎在这一段胃肠道的表现而已，当然这一观点尚需进一步研究。
图13. 溃疡性结肠炎患者，回肠炎。活检见绒毛结构紊乱，黏膜固有层内淋巴细胞浆细胞浸润，可见中性粒细胞性隐窝炎。
E．溃疡性结肠炎时的上消化道受累
虽然相比Crohn病罕见，但溃疡性结肠炎患者也会有上消化道受累，可表现为局灶性胃炎、黏膜基底部混合性炎症、表浅处浆细胞浸润、十二指肠弥漫性慢性炎症或慢性活动性炎症。尤其需要指出的是，溃疡性结肠炎的儿童患者很少在十二指肠出现上皮内淋巴细胞性炎症，因此上消化道受累并非一定提示Crohn病。
F．溃疡性结肠炎时的Crohn病样阿弗他溃疡
尽管阿弗他溃疡是Crohn病的特征性表现，但也可出现于其他类型的肠炎、甚至溃疡性结肠炎。有单项研究表明溃疡性结肠炎切除标本中17%的病例出现阿弗他样溃疡，且这些患者无一出现Crohn病的表现，后续的贮袋炎（pouchitis）中也未出现阿弗他溃疡。
G．肉芽肿
尽管肉芽肿一般见于Crohn病，但高达30%的溃疡性结肠炎患者可出现上皮性肉芽肿，原因可能是隐窝破裂、胶原变性、外源性颗粒或粪便、多重感染、药物反应等。溃疡性结肠炎相关的肉芽肿一般总是发生在隐窝底部，而Crohn病时的肉芽肿一般在黏膜层随机分布，且与隐窝损伤无关。
图14. a：溃疡性结肠炎患者隐窝破裂所致肉芽肿。活检可见黏液外溢所致组织细胞聚集及隐窝损伤。b：Crohn病中的肉芽肿。肉芽肿在黏膜层内随机分布，而隐窝破裂所致肉芽肿一般见于隐窝底部。
综上所述，结肠黏膜活检标本评估时，一定要结合临床及内镜下所见进行考虑。在此基础上，熟知正常组织学表现及其变异，了解操作所致人工假象，才能真正准确的判读出相关的异常表现。
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参考文献
Patil DT, Odze RD.Biopsy diagnosis of colitis: an algorithmic approach[J].Virchows Archiv,2017.
DOI:10.1007/s00428-017-2274-0
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