作者：周志华  无锡101医院病理科

临床信息：患者，男，64岁，因“腹痛1月，发现AFP、CEA升高半月”入院。血清肿瘤指标：AFP 45.6ug/L，CEA 26.4 ug/L，余正常。

胃镜：胃窦部小弯侧见大小0.8cm的不规则溃疡，上覆白苔，周围粘膜充血（图1a）。取活检组织3块。胃镜病理：胃窦高级别上皮内瘤，疑有浸润性癌（图1b）。

图1. a.胃镜检查，胃窦部见一形状不规则的溃疡（白色圆圈）。b.胃粘膜活检，见增生的腺体，形态不规则，上皮异型性显著，胞核色深，胞质淡粉染或空泡样。

患者入院后完善各项检查，经综合评估后，进行胃癌根治术。

大体所见：大部胃切除标本，大弯长15cm，小弯6.5cm，胃窦部小弯侧黏膜局部粗糙，范围约1.5*1.5cm，中央可见直径约0.8cm的糜烂区。另送胃周各组淋巴结（第1~第8组淋巴结以及第15组淋巴结）共28枚。对胃病变区域充分取材，共7个蜡块。

组织学所见：1.胃原发灶：见增生的不规则腺体，呈管状、囊腺样，也可形成乳头状结构，无实性区域；上皮细胞为柱状或立方状，异型性显著，胞质透明或呈空泡样；此外，部分区域癌性腺体与普通的腺癌类似，癌细胞无透明的胞质。癌组织侵及黏膜下层的中间层，最大深度约1mm。以上见图2，a-c. 2.胃周淋巴结：17枚淋巴结查见癌转移（17/28），癌细胞形态与原发灶相似，异型性亦十分显著，并见透明或空泡样的胞质，部分细胞为嗜酸性胞质，形成类似于肝样腺癌的区域；不同于原发灶，转移灶中的癌细胞以实性结构为主，而腺管及乳头状结构较少（图2d）。

图2.原发灶及转移灶的组织形态学特点。a. 原发灶见异型增生的囊腺样或腺管样结构，侵及黏膜下层的中间层。b. 示图a中的一处囊腺样结构，囊腔中可见乳头样结构，癌细胞为立方状或柱状，胞质透明或空泡样，以上形态类似于胚胎性的肠上皮。c.原发灶中还可见管状腺癌，癌细胞异型性显著，部分仍有透明的胞质，部分无透明的胞质，类似于普通的腺癌。d.淋巴结转移灶，癌细胞少数形成乳头或腺管样结构（箭头），大部分形成实性结构，而实性结构中，部分癌细胞仍有透明的胞质（三角形），部分癌细胞具有嗜酸性的胞质（星形），具有肝样腺癌的的特点。 

免疫组化染色：1.原发灶：SALL4(弥漫+)，GPC3(局灶+)， AFP(-)，CDX2(弥漫+)，CD10(局灶+)，HER2(+++)， HepPar-1(-). 2.转移灶：免疫表型与原发灶类似，但AFP为强阳性，而HER2为弥漫均一的强阳性(+++)。以上结果见图3和图4.

图3.胃原发灶免疫标记结果。a.癌细胞表达SALL4，定位于胞核，呈弥漫阳性。b.少数癌细胞表达GPC3，为局灶阳性，定位于胞质。c.癌细胞AFP表达呈阴性。d.癌细胞表达肠型分化的标记物CDX2，为弥漫阳性，定位于胞核。e.少数癌性腺体表达CD10， 定位于胞膜（腺腔腔缘）f.部分区域（约30%）见癌细胞表达HER2，呈强阳性（+++），定位于胞膜。 

图4.淋巴结转移灶部分免疫标记结果。a.大部分癌细胞表达AFP，以实性区域最为明显。 b.癌细胞表达HER2，呈弥漫均一的强阳性，强阳性范围>90%。 

FISH检测（HER2基因）：原发灶癌细胞HER2/CEP17比值为2.39，大于2.0，证实存在HER2基因扩增。

图5.原发灶癌组织行FISH检测，HER2信号红色，CEP17染色体信号为绿色，计数30个细胞，HER2/CEP17比值为2.39，大于2.0，提示存在HER2基因扩增。 

讨论

伴有肠母细胞分化的胃腺癌（gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation，GAED），是一类具有原始肠上皮结构和分化表型的腺癌，癌细胞具有透明的胞质，是GAED显著的形态学特征。此类胃癌极易侵犯血管或淋巴管，肝转移十分多见，患者常有血清AFP升高，预后极差。典型的GEAD由于癌细胞形成管状或乳头状结构，诊断时易忽略其原始肠上皮分化的特点，而将其误认为普通类型的高分化或中分化腺癌，低估其恶性程度。

GAED的发病率较低，既往文献以个案报道为主。新近Yamazawa等人对一组386例胃腺癌的研究发现，其中仅13例表现出胚胎性肠上皮分化的特点，约占所有胃癌的3.4%。2010版WHO的消化系统肿瘤分类所列出的有关胃癌少见的组织学亚型中，未将GAED纳入，但在描述胃肝样腺癌时提到，具有产生AFP特性的胃癌除肝样腺癌以外，还包括“伴有透明胞浆的高分化乳头状、管状腺癌”。

GAED典型的组织学特点为：癌细胞呈管状或乳头状排列，组织学上类似于普通的胃腺癌；而在细胞学上，癌细胞与肠母细胞相似，具有特征性的透明胞质，因此也被称为胃透明细胞癌，这是GAED的重要特征，富含糖原（而非黏液）是导致胞质透明的原因。在免疫表型方面，癌细胞表达多种癌胚蛋白（oncofetal proteins），如AFP, GPC3，SALL4，CLDN6，其中SALL4的表达具有特征性，同时由于GAED具有肠上皮分化的特点，因此还表达CDX2和CD10.

本病例根据其临床表现（血清AFP升高）、组织形态学特征及免疫组化结果，可明确诊断为GAED. 本病例具有如下特点：

1. 肿瘤病灶较小（1.5cm），侵犯深度较浅（侵及粘膜下层的中层，深度约1 mm），属于早期胃癌。然而，本病例同时出现了广泛的淋巴结转移（17/28），说明GAED具有极强的侵袭转移能力。

2.免疫组化提示本病例癌细胞HER2强阳性（+++），FISH证实存在HER2基因的扩增。一般HER2基因扩增见于10%左右的胃腺癌病例，而新近对GAED的研究发现，HER2表达强阳性或出现HER2基因扩增的比率明显更高，可达37%以上。另外，本病例原发灶中约30%的癌细胞呈HER2强阳性，而在淋巴结转移灶，HER2在癌细胞的表达则为弥漫一致的强阳性，强阳性的细胞占90%以上，提示转移过程中可能对HER2基因扩增的癌细胞进行了克隆筛选。

3.原发灶具有典型的GAED的特征，癌细胞多呈腺管或囊腺样排列，无实性结构，而淋巴结转移灶则出现明显的实性区域，且具有肝样腺癌的特征。这一特点与以往文献的报道相一致：日本学者发现，GAED在胃粘膜层的病灶可表现出典型的胚胎性肠母细胞分化的特点，但随着肿瘤的进展，在肿瘤深部的侵袭灶内可出现明显的肝样腺癌区域，癌细胞呈实性巢片样排列，并表达AFP。这一现象说明，随着肿瘤的进展GAED可向肝样腺癌转化，这提示GAED与肝样腺癌可能属于同一实体。新近的研究也发现，胃肝样腺癌与GAED具有相似的临床病理特征和免疫表型，且同样具有较高的TP53突变率（50%以上），因此认为肝样腺癌可能是一种实性的GAED亚型。

GAED的病理诊断主要依据组织形态学表现和免疫组化特征，但目前尚缺乏统一的标准或共识。典型的伴有肠母细胞分化的组织形态应是诊断GAED的重要条件，此外，部分病例可见肝样腺癌区域或卵黄囊样分化的特征，亦可见到普通的腺癌成分。免疫组化诊断方面，可使用AFP, GPC3，SALL4这3个癌胚蛋白的抗体进行标记，GAED至少表达这3个标记之一。其中，GPC3诊断GAED的敏感性最高（77%），而SALL4的特异性最高，可达100%，其表达多呈弥漫阳性；AFP的敏感性仅有11%-45%，因此癌细胞表达AFP并非诊断GAED的必要条件，血清AFP升高也仅出现于部分GAED患者。除表达癌胚蛋白外，GAED还表达CDX2和CD10，具有明确的肠上皮分化的表型，所以CDX2和CD10也是诊断GAED的重要的免疫组化指标。

在鉴别诊断方面，由于GEAD常有肝转移导致肝肿块以及血清AFP升高，同时GAED组织中可出现肝样腺癌的成分，其组织形态酷似肝细胞癌，并可表达AFP和GPC3，因此GAED必须与肝细胞癌的胃转移灶进行鉴别，虽然这一情况较罕见。免疫组化在鉴别GAED与胃转移性肝细胞癌时具有重要作用：尽管GAED可表达肝细胞癌标记AFP和GPC3，但不表达HepPar-1，同时SALL4多为弥漫强阳性，而在肝细胞癌SALL4为阴性；此外，GAED表达肠分化标记物，如CDX2，CD10，而在肝细胞癌上述标记为阴性，因此肠上皮分化的标记物也可用于鉴别诊断。

需与GAED鉴别的另一种情况是胃的转移性肾透明细胞癌，因为GAED的具有明显的透明胞质，同时癌细胞可表达CD10，因此与肾透明细胞癌有一定的相似性。同样，免疫组化染色标记CD10以外的肠型分化标记物和前述的三个癌胚蛋白，可用来鉴别诊断。

由于GAED形成管状、乳头状或囊腺样结构，组织学上类似于普通的胃腺癌，可被误认为是高分化或中分化腺癌。GAED显著的细胞学特点（透明的胞质）以及特殊的免疫表型（表达多种癌胚蛋白，尤其是SALL4）有助于将其从普通腺癌中区分出来。我们应充分认识GAED的形态及免疫表型，避免将GAED和普通腺癌混淆起来而低估其高度恶性的生物学行为。

GAED易侵犯血管，肝转移发生率高，故患者预后极差。一项研究随访了28例GAED患者（随访时间：2-39个月），在第30个月时已有15例患者死于肿瘤，中位生存期仅为29个月。治疗方面，手术和化疗仍是主要手段。鉴于GAED患者发生HER2基因扩增的几率较高，对检测阳性的患者采用HER2抗体治疗有望延长此类患者的生存期。

参考文献

1.Yamazawa S, Ushiku T, Shinozaki-Ushiku A, et al. Gastric cancer with primitive enterocyte phenotype: an Aggressive subgroup of intestinal-type adenocarcinoma. Am J Surg Pathol. 2017, 41(7):989-997.

2.Akazawa Y, Saito T, Hayashi T, et al. Next-generation sequencing analysis for gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation: emphasis on the relationship with hepatoid adenocarcinoma. Hum Pathol. 2018 May 8. doi: 10.1016/j.humpath.2018.04.022. [Epub ahead of print].

3.Fujimoto M, Matsuzaki I, Nishino M, et al. HER2 is frequently overexpressed in hepatoid adenocarcinoma and gastric carcinoma with enteroblastic differentiation: a comparison of 35 cases to 334 gastric carcinomas of other histological types. J Clin Pathol. 2018 Jan 5. doi: 10.1136/jclinpath-2017-204928. [Epub ahead of print].

4.Sun W, Liu Y, Shou D, et al. AFP (alpha fetoprotein): who are you in gastrology? Cancer Lett. 2015, 357(1):43-46.

5.Kinjo T, Taniguchi H, Kushima R, et al. Histologic and immunohistochemical analyses of α-fetoprotein--producing cancer of the stomach. Am J Surg Pathol. 2012, 36(1):56-65.

6.Ushiku T, Shinozaki A, Shibahara J, et al. SALL4 represents fetal gut differentiation of gastric cancer, and is diagnostically useful in distinguishing hepatoid gastric carcinoma from hepatocellular carcinoma. Am J Surg Pathol. 2010, 34(4):533-540.

7. Murakami T, Yao T, Mitomi H, et al. Clinicopathologic and immunohistochemical characteristics

of gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation: a study of 29 cases. Gastric Cancer. 2016, 19(2):498-507.