整理作者：自在随云
病例展示：
患者女性，70岁，左下腹触及一枚质实结节，如图1。该结节发现已有一年半，期间大小无显著改变，无其他临床症状。患者否认有其他全身症状。临床检查：左下腹皮下约6mm质实结节，色红；颈部、腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结。
图1. 左下腹皮下一处5*6mm质实结节，表面毛细血管扩张呈淡红色。
结节处活检，镜下如图2、3：病变整体呈巢状、小叶状，在真皮内呈浸润性生长，部分区域有乳头状结构，细胞上皮样。高倍镜下瘤细胞多形性，细胞核拥挤。
图2. 结节活检，镜下瘤细胞在真皮内弥漫性浸润，形成巢状、结节状。
图3. 肿瘤细胞高倍观。
请教您的诊断？
答案及讨论：
该例患者有甲状腺癌病史，并行手术及放射性碘治疗，除本次所述左下腹结节外，临床无局灶复发或远处转移征象。仔细观察本例镜下图像，瘤细胞胞核透明样改变，且可见核内假包涵体。免疫组化瘤细胞胞核TTF-1强阳性（图4），部分瘤细胞胞质表达Tg（图5）。综合上述资料，并复阅甲状腺癌切片后，明确诊断为甲状腺乳头状癌转移至皮肤。
图4. 瘤细胞胞核弥漫性表达TTF-1。
图5. 瘤细胞胞质表达Tg。
甲状腺癌为美国最常见的内分泌恶性肿瘤，2013年新发六万余例，其中最常见的是甲状腺乳头状癌，约占所有甲状腺癌的75-85%。
甲状腺乳头状癌的预后相对较好，很少出现远处转移，即使远处转移也多转移至颈部淋巴结、肺、骨及中枢神经系统，转移至皮肤者极为罕见。文献中甲状腺乳头状癌转移至皮肤者，多为头颈部，且一般表现为缓慢生长的红斑样结节或斑块。本例转移至下腹部，且长达一年半无特殊表现，实属罕见。
皮肤的转移性肿瘤相对罕见，仅占皮肤癌的2%左右；不过，恶性肿瘤患者约0.6-10.4%会出现皮肤的转移。
皮肤转移性肿瘤的原发灶根据患者性别不同而有所不同，男性最常见者为恶性黑色素瘤（32%）、头颈部癌（16.5%）、肺癌（10%）、结肠癌（11%），女性最常见者为乳腺癌（70%）、恶性黑色素瘤（12%）。临床上皮肤转移性肿瘤多见于40岁以上有癌症病史的患者，表现为多发、无症状的质实、质硬或有弹性的肿物，部位上则多见于胸部、腹部、头皮。具体形态、病灶数量、生长部位、与原发癌的时间间隔等表现不一。大体上多为真皮内不活动的肿物，很少出现溃疡。
恶性肿瘤出现皮肤转移，则预后一般较差，大部分患者都会伴有广泛播散性病变。如本例进一步检查，同时发现肺部广泛受累、子宫内膜可疑受累。据报道，这类患者的平均预期寿命仅为数月。一般甲状腺乳头状癌或其他癌出现皮肤转移者，对局部皮肤病灶切除并不会获益，系统治疗才是关键。
该例患者甲状腺乳头状癌出现皮肤转移，治疗方面建议切除残余甲状腺后行放射性碘治疗。如对放射性碘治疗不敏感，则可以进行外照射放疗，进展期转移性甲状腺癌的激酶抑制剂类全身化疗正在临床试验中。
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参考文献：
Nguyen T,Lee MA,Reyes M.Solitary Firm Abdominal Nodule in a 70-Year-Old Woman: Challenge[J].The American Journal of dermatopathology,2016,38(7):529-530.
DOI:10.1097/DAD.0000000000000259
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