[导读] 甲状腺乳头状癌相对其他类型癌症来说，预后较好，部分患者患侧切除即可达到治愈目的。但如出现腺内播散，则临床治疗中应注意适当积极一些。有鉴于此，如何准确识别甲状腺乳头状癌腺内播散，成了临床工作中的重要内容。近日，由上海交通大学附属第一人民医院病理科唐华美老师参与撰写的一篇论文中，通过病例的方式详细讨论了甲状腺乳头状癌腺内播散的相关问题，我们为大家编译介绍如下。
整理作者：自在随云
甲状腺乳头状癌腺内播散及相关问题（上）
观点与争鸣
1.甲状腺乳头状癌腺内播散的诊断与识别
腺内播散是甲状腺乳头状癌转移的途径之一，一般是通过甲状腺内的淋巴管网播散所致。癌灶越大，则腺内播散可能性越大；本例常规切片可见多个小病灶呈放射状散在于较大癌灶周围，且距离较大癌灶越远、则病灶越少、病灶越小，因此可以诊断为甲状腺乳头状癌腺内播散。
甲状腺乳头状癌腺内播散与多灶性乳头状癌、低分化乳头状癌还是应该区分出来的。多灶性乳头状癌表现为甲状腺内多个独立病灶，其恶性程度高于单一病灶的乳头状癌，其发生率文献报道不一致，自18%至87%不等，其淋巴结转移比例近60%！根据具体分布方式，可以将多灶性乳头状癌分为：单侧多灶性乳头状癌，术前明确对侧甲状腺无结节；单侧多灶性乳头状癌，术前对侧发现结节、但考虑为良性病变；双侧甲状腺多灶性乳头状癌。从临床角度而言，Hashimoto’s甲状腺炎与遗传性甲状腺癌患者发生多灶性乳头状癌的风险升高。多灶性乳头状癌的各个癌结节大小差别不大，且互相之间并无直接相关性。而腺内播散则远离主体癌灶的其他病灶相对较小，且越远离主体癌灶则播散灶越小，甚至只有镜下可见，如本文中病例。低分化甲状腺癌很少为单一结构形态，常表现为岛状、缎带状、实性结构等，以不同比例混杂存在，且瘤细胞无乳头状癌的核特征性。
2.甲状腺乳头状癌腺内播散的术前诊断
如前所述，甲状腺乳头状癌腺内播散时，播散灶可以很小、甚至只有镜下可见，因此术前诊断相对困难。甲状腺乳头状癌的超声特点如低回声、形状不规则、边界不清、钙化等，由于播散灶较小，超声分辨率受限。
一般而言，超声是甲状腺影像学检查的首选手段；但该例中，除峡部结节外，其余甲状腺在超声检查中未见异常，而CT则检出了多个低密度结节。作者认为这可能与操作者经验有关；当然也可能与腺内播散尚未形成肉眼可见结节时超声敏感度不够有关。
因此，作者提出对于甲状腺乳头状癌腺内播散而言，应结合患者病史联合应用多种检查手段。
3.术中冰冻切片有助于甲状腺乳头状癌腺内播散病例的手术方案制定
本例术前检查癌结节位于甲状腺峡部偏右，结合患者年龄，制定手术方案为甲状腺右叶及峡部切除，同时行右侧中央组淋巴结清扫。术中冰冻切片检查见右叶多处乳头状癌病灶，因此考虑多灶性乳头状癌可能，遂切除左叶。根据左叶冰冻切片结果，切除全部甲状腺并做中央组淋巴结清扫。从临床角度而言，甲状腺乳头状癌腺内播散与多灶性乳头状癌的手术范围差别不大，即使病灶主体与卫星灶局限于一叶，大部分研究结果也支持切除全部甲状腺。
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参考文献
Jin H,Yan H,Tang H,et al.Internal Spreading of Papillary Thyroid Carcinoma: A Case Report and Systemic Review[J].Case reports in endocrinology,2018:7618456.
DOI:10.1155/2018/7618456
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