《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》修订工作于今年8月启动，北京大学肿瘤医院、北京大学首钢医院顾晋教授和中山大学附属第六医院汪建平教授担任修订工作组组长，数十位分别来自外科、内科、放疗科、影像科、病理科等结直肠癌诊治相关领域的专家参与了本次修订工作。11月18日上午，在成都召开的中国抗癌协会大肠癌专业委员会2017年学术年会上，专门举行了盛大的“国家卫计委《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》发布仪式”，郑树、万德森、顾晋、汪建平、张苏展、蔡三军、王锡山等七位教授以及国家卫生计生委医政医管局局长张宗久应邀出席，修订工作组组长、中国抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员、北京大学肿瘤医院教授、北京大学首钢医院院长顾晋教授在会上对本次修订工作进行了全面的汇报和总结。

国家卫生计生委医政医管局张宗久局长

对于本次《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》的修订工作，国家卫生计生委相关领导部门予以了高度评价。医政医管局局长张宗久指出，“我们每一版规范的更新，都凝聚了医学专家的心血，都是在循证医学基础上的不断进步，通过产业转化、技术能力的提升，促进新规范的执行。同时，我们的工作也应向预防、社区管理、长期照护方面延伸，这样肿瘤的治疗才能为人民群众的健康带来福祉，为“健康中国”战略的建设做出新的贡献。”

 《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》发布仪式

与前一版内容相比，《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》在各学科部分均有不同程度的更新，现简述如下。

影像部分

将结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。

在影像方法的选择上，分别推荐针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时针对不同部位转移瘤，推荐最佳的影像学检查方法。

直肠癌部分，补充了影像学检查方法的扫描细节，以便获取清晰的影像学资料，利于影像医生及临床医生综合评价。

针对结肠癌、直肠癌临床关键问题，补充影像学方面需要评价的关键信息。这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后（局部复发、远处转移）密切相关的影响因素，需要影像医生据此给出明确的评价，例如结直肠癌的TNM分期、直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等。

推荐使用直肠癌MRI结构式报告，并附上报告模板供参考。

病理部分

病理评估方面，针对新辅助治疗的标本，本次修订增加新辅助治疗后直肠癌标本的处理、取材原则，以及将肿瘤退缩分级的评估进一步标准化、明确化。由于靶向药物的应用中靶标检测的细化、新药的不断应用，临床医生对一些基因检测提出了更高的要求，本次修订在活检及手术标本推荐检测错配修复蛋白表达情况，在手术标本推荐检测K-ras、N-ras、BRAF基因，对于复发及转移肿瘤建议检测K-ras、N-ras、BRAF基因等基因状态。

病理检测自身方面，本次修订在多个方面评估细致化，增加可操作性。内镜切除的标本处理、手术标本浆膜受累的检测、早期结直肠癌报告时黏膜下浸润深度的测量，都从前一版的简单描述修订为本版的具体操作规范。对于因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，除建议临床医生综合其他临床信息确定治疗方案外，在低位直肠癌，牵涉到影响肛门切除决策时，增加建议病理医生在报告中备注说明活检组织有无达到“癌变”程度，以便临床医生决策。

对一些标准化的内容进行更新，包括组织学分型、淋巴结外肿瘤结节检测和肿瘤分期，采用了最新的概念，例如分期应用AJCC第8版分期。

外科部分

概述部分，使用最新的统计数据对我国结直肠癌的发病情况进行阐述，对结直肠的解剖学范围给出明确规定。

体格检查方面，细化了腹部触诊、叩诊和肛门指诊的内容，强调锁骨上、腹股沟浅表淋巴结的检查意义。

辅助检查部分，删除2015版妇女妊娠期和月经期不能进行肠镜检查的禁忌。

外科治疗部分，由2015版不接触手术原则改为无瘤手术原则，无疑在不接触的基础上增加了更多的内涵。对于结直肠新生肿物，临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤变，若患者可耐受手术，建议行手术探查，这一点是第一次提出明确规定，即在病理上无明确恶性诊断依据而临床倾向恶性时，可以考虑手术探查。对于家族性息肉病的手术术式，2017版规范也给出了比较灵活的规定，即可以根据病情在全结直肠切除和结直肠节段性切除之间作出选择。在腹腔镜结、直肠手术的指征方面，同样给出了比较灵活的建议，即由具有丰富腹腔镜手术经验的外科医生来决定是否采用腹腔镜手术，对病期等未作出明确规定。另外，2017版规范外科部分删除了关于结直肠癌的鉴别诊断，关于结直肠癌肝、肺转移的外科治疗原则移到专门章节 ，对临床和病理分期作出更加准确的描述。

内科部分

考虑到部分患者腹膜转移时CA125也会升高，故在肿瘤标志物检测部分增加了怀疑卵巢和腹膜转移时均建议检测CA125。

和病理科专家组沟通，统一RAS基因的命名，并且推荐活检和组织标本均行RAS基因和错配修复蛋白的免疫组化检测。

肺转移部分对围手术化疗和局部治疗部分措辞进行修改，保持严谨性。

对于结直肠癌新辅助治疗部分，进行了更细化的分层，包括对于T4b期结肠癌推荐进行术前辅助治疗，并强调多学科讨论在术前新辅助重要地位和意义。

对于局部进展期直肠癌，除推荐标准的术前新辅助放化疗以外，还增加了对于特殊情况患者行单纯的术前新辅助化疗的内容。

对于术后结肠癌辅助化疗时限，结合近期IDEA研究结果，将辅助化疗时间改为3~6个月。同时强调根据患者情况、术后分期、药物不良反应相应调整治疗时间和药物剂量。

将Ⅱ期结肠癌和直肠癌的术后辅助化疗的适应症区分。

晚期治疗部分增加了左右半结肠对靶向治疗药物疗效的区别，尽管没有像NCCN指南一样“武断”，但也给临床医生如何根据原发灶部位进行药物选择提供参考意见。

在三线治疗中增加瑞戈非尼的治疗选择，由于TAS102和福奎替尼尚未上市，故此次未写入诊疗规范中。

晚期治疗中增加维持治疗的理念，目的在于在提高疗效的同时也关注生活质量。

在推广规范治疗的同时，对特殊类型的BRAF突变结直肠癌也增加了强力三药＋靶向治疗的理念，以期改善这类预后极差患者的生存时间。

免疫治疗也是目前内科治疗的一个热点，尽管PD-1或PD-L1类抗体在国内没有上市，但是基于国外研究结果，也推荐错配修复蛋白缺失的患者积极参加相关临床研究。

肝转移内科治疗部分进一步区分可切除肝转移新辅助化疗和不可切除肝转移转化治疗的定义和治疗策略。

放疗部分

放射治疗在直肠癌多学科综合诊疗模式中地位的改变，修改了复发/转移结直肠癌的转化性放疗相关内容。

与国际结直肠癌放疗规范和新技术发展积极接轨，细化不同分期肿瘤的不同放射治疗方案，进一步明确短程/长程放疗的应用原则。

增加了关于器官功能保护的超低位直肠癌的根治性放疗内容。

强调放射治疗中肠道保护的重要性。

更新要点内容提供 |《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》修订工作组

编辑 | 王迈  豆豆（中国医学论坛报）