作者：自在随云
1971年，Conway等将促纤维组织增生性恶性黑色素瘤（desmoplastic melanoma，DM）列为黑色素瘤的一种罕见亚型，并阐述其特点为恶性梭形肿瘤细胞浸润性生长，间质显著纤维化及胶原化。临床上该病可无色素，加之促纤维组织增生不显著时，组织学上常需与神经纤维瘤（neurofibroma，NF）鉴别。二者的免疫表型也有所重叠：S-100、SOX-10均阳性，Melanie-A、HMB-45一般阴性，因此鉴别尤其困难。
不过，从遗传学角度来说，DM与经典的恶性黑色素瘤还是不同的，前者缺乏恶性黑色素瘤常见的突变，如BRAF、NRAS、KIT，但更多见缺乏NF1功能性突变。外显子组测序表明DM中更多见TP53的无义突变，因此导致抑癌蛋白p53反常蓄积。有鉴于此，美国加利福尼亚大学欧文分校皮肤科Elsensohn、病理科Grove等人认为p53免疫组化可能有助于DM与NF的鉴别诊断，因此他们对相关病例进行了研究，文章发表于近期的《美国外科病理学杂志》。我们为大家编译介绍如下，希望对日常工作有所帮助。
作者自加利福尼亚大学欧文分校医学中心及加利福尼亚Laguna病理学组资料中收集到20例DM及20例NF病例，蜡块切片后HE染色并行p53（单克隆抗体，克隆号DO-7）、CD34（单克隆抗体，克隆号My10）、SOX-10（单克隆抗体，克隆号N-20）免疫组化染色，并对p53免疫组化结果进行评分：肿瘤细胞无着色为0分，着色弱为1分，中等着色为2分，强着色为3分；每一例均对不同得分细胞所占百分比进行定量。然后按照下述公式对每一例计算得分：（1分的细胞百分比×1）+（2分的细胞百分比×2）+（3分的细胞百分比×3），最终得分在0-300之间。具体结果如下。
DM病例患者年龄36-95岁，平均70.5岁，年龄中位数70岁。NF病例患者年龄47-85岁，平均65.2岁，年龄中位数69.5岁。性别及部位信息详见表1。
20例DM病例有19例为p53阳性，病例评分0-300不等，平均203分，中位数260分；p53阳性DM病例18例为细胞核阳性，1例为细胞核及细胞质阳性。20例NF病例无一出现p53阳性。统计学分析差异具有显著性。
表1.DM及NF病例临床病理学特征
| DM | NF |
年龄（中位数） | 70 | 69.5 |
部位 | 头颈部15例 | 头颈部3例 |
躯干部2例 | 躯干部11例 |
四肢3例 | 四肢6例 |
性别 | 男18例 | 男12例 |
女2例 | 女8例 |
p53阳性情况（n/N，%） | 19/20（95） | 0/20（0） |
图1.DM（A）及NF（E）病例的HE染色及部分免疫组化结果展示；DM中p53强阳性（G），而NF中p53阴性（C）；而SOX-10在DM（F）及NF（B）中表达差不多；同时NF中CD34表现为指纹状阳性；图H为p53阳性对照。
作者在原文中指出，有些情况下鉴别DM与NF尤其困难，如：1）细胞学无显著异型性的早期DM；2）活检表浅或活检组织细小的病例；3）重度日晒损伤的皮肤（一般为DM的好发部位）中出现NF样增生；4）S-100阳性梭形细胞上方表皮内出现黑色素细胞簇。尽管此前有观点认为不同克隆的S-100及CD34呈指纹状表达可用于二者的鉴别，但实际工作中对其可靠性还有争议。
而根据该文研究，20例DM中有19例表现为p53阳性，而20例NF中无一出现p53阳性，因此作者认为该指标可用于二者的鉴别。
与此同时，该研究中观察到19例p53阳性的DM病例中有18例为细胞核阳性，1例为细胞核及细胞质均阳性；这显著不同于恶性黑色素瘤中p53的细胞质阳性。同时，该研究中DM病例95%呈现p53阳性，也不同于此前Shain等人报道的67%阳性；作者认为这可能与两项研究中病例数量均较少有关，也可能与具体病例差异有关。
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文献来源：
Elsensohn A,Shiu J,Grove N,et al.Distinguishing Neurofibroma From Desmoplastic Melanoma: The Value of p53[J].The American journal of surgical pathology,2017.
DOI:10.1097/PAS.0000000000000978
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