作者：王强（武汉市黄陂区中医医院病理科）赵澄泉（美国匹兹堡大学医疗中心）

　　宫颈细胞学筛查中，各类异常细胞学TBS报告率和其相关组织学随访结果是质控的重要指标。2015年，广州金域细胞室郑宝文主任等总结该单位HSIL报告率为0.66%（11929/1804108），其中细胞学为HSIL的女性半年内组织学随访发现CIN2+病变的比例为82.6%（1994/2414），研究结果发表在2015年美国细胞病理学杂志（J Am Soc Cytopathology）第4期 [1]。复旦大学妇产医院病理科陶祥、王丽、周先荣教授等与匹兹堡大学Austin教授、赵澄泉教授合作，对该单位2011-2015年宫颈细胞学HSIL报告率、HPV检查及组织学随访结果进行了总结研究，论文提前于2017年9月8号在线发表于Cancer Cytopathology[2]。现将其结果简单介绍，与广州金域发表的结果比较，并进行分析如下。

　　这是一大样本回顾性研究。复旦大学妇产医院宫颈细胞学筛查方法包括豪洛捷公司的ThinPrep、BD公司的SurePath及传统涂片（CPS），高危型HPV检测方法主要有HC2法、Cervista高危HPV检测、cobas 4800系统。组织学诊断则包括细胞学检查后6个月内的宫颈管搔刮、宫颈活检、宫颈诊性LEEP、子宫切除。

主 要 结 果

　　2011-2015年期间，该单位总计886122例宫颈细胞学筛查结果。详见表1。

　　所检查女性的年龄平均37.3岁（15-97岁），各种检查方法中HSIL的报告率详见表2。

　　由表2可知该研究涉及时间段内HSIL的总检出率为0.48%，HSIL患者的平均年龄42.5岁，年龄跨度15-88岁。ThinPreP法中HSIL的检出率最高（0.55%），显著高于SurePath法中0.52%的检出率（P=0.0342）；液基细胞学方法中HSIL的检出率均显著高于CPS法（P<0.0001）。表3为按照年龄分组时HSIL的检出情况。

　　由表3可知，HSIL的检出率随年龄增加而逐渐升高，60-69岁组检出率最高。如按照年龄分为<30、30-49、≥50岁三组，则HSIL的检出率分别为0.16%、0.58%、0.75%，三组间差异具有显著性（P<0.001）。

　　由表4可知，不同检测方法中HPV阳性HSIL的比例具有显著差异（P=0.009）；其中检出率最高者为Cobas法（93.9%）。30-49岁HSIL患者与≥50岁患者的HPV阳性率近似（P=0.903）。30岁以上HSIL女性中HPV检出率（89.5%）高于30岁以下女性（86.5%），但二者差异无统计学意义。

　　细胞学筛查总计检出的4269例HSIL患者中，6个月内有组织学随访结果者2351例；自细胞学报告HSIL、至组织学随访时间的平均数为36.8天（3-180天）。这2361例患者的组织学结果详见表5。合计CIN2及以上病变者（CIN2+）2100例（89.3%），其中30-49岁组CIN2+检出比例最高，显著高于30岁以下年龄组（P=0.008）；而30-49岁组与≥50岁组的差异则无显著性（P=0.077）。鳞状细胞癌最多见于≥50岁年龄组（22.8%），显著高于30-49岁年龄组（12.2%，P<0.0001）。251例（10.7%）细胞学诊断为HSIL患者的组织学结果阴性或为CIN1。

本文作者评论

1、HSIL报告率：

　　HSIL被认为是癌前病变，细胞学判为HSIL的患者临床处理可以进行阴道镜检查、活检，或者直接进行宫颈切除术。因此准确判读HSIL非常重要。迄今为止，广州金域和复旦大学妇产医院发表的资料是国内临床实验室HSIL细胞学报告率及组织学随访结果的最大规模研究，二个实验室HSIL的报告率分别为0.66%、0.48%，均在CAP报告范畴内。虽然前者略高于后者，但这一差异可能主要是因为检查人群不同导致的。

2、年龄：

　　美国KPNC的一项大样本研究表明，随着受检者年龄的增大，HSIL报告率明显下降[3]；但金域和复旦大学妇产医院这两个大样本研究结果均表明年龄大的女性HSIL报告率高于年轻者。如在广州金域的研究中，HSIL的报告率在30岁以下女性为0.29%，30-50岁女性为0.8%，50岁以上女性为0.6%；复旦大学妇产医院的相应年龄组女性HSIL则分别为0.16%、0.58%、0.75%。造成国内与国外不同年龄HSIL报告率明显不同的原因应该是美国主要针对的是常规宫颈细胞学筛查人群，所以随年龄增加而筛查次数也增加，HSIL报告率下降。而国内大多为未经常规宫颈癌筛查的人群，因此随着年龄的增加，癌变风险积累，所以年龄大者HSIL报告率反而增加。这也充分说明中国应该有自己的资料来指导制定适合中国的筛查和处理指南。

3、组织学随访：

　　组织学随访结果是评估细胞学判读水平的重要指标。细胞学检出HSIL的患者中，CIN2+病变比例在广州金域和复旦大学妇产医院的资料中分别为82.6%、89.3%，高于大多数国外报道；尤其是宫颈鳞癌的检出率分别为10.1%、14.2%，远高于欧美国家的报告比例。这可能是中国的宫颈癌发病率的确高于欧美国家，也可能说明这两个单位的病理医生在日常工作中对HSIL的细胞学判读标准掌握比较严格。后者是一个好的事情，提高了特异性，但也有可能降低了敏感性，即少部分HSIL患者可能被判为了LSIL或ASC。

该文还比较了不同细胞学检测方法诊断为HSIL后的组织学随访结果。两种液基制片法中CIN2+病变的比例近似，但显著高于传统涂片法（89.6% vs. 80.7%，P<0.0001）。不过传统涂片法诊断为HSIL后组织学诊断为鳞状细胞癌的比例显著高于液基制片法（24.2% vs. 14.0%，P=0.0232）。其随访结果与广州金域结果相似。

4、HPV感染：

　　本文是国内首次大样本临床实验室资料关于HSIL和高危HPV感染的研究。2092例细胞学判读为HSIL的女性同时有高危型HPV检查结果，阳性例数1866例，阳性率为89.2%。与国外相关报道比较，这一阳性率处于正常范围内的低值。细胞学诊断为HSIL者总计有1439例具有该院内的hrHPV结果及组织学随访结果，其中HPV阳性1312例，HPV阴性127例。其中组织学诊断为CIN2+病变者的比例，在HPV阳性为84.4%（1107/1312），显著高于HPV阴性患者中31.5%（40/127）的比例（P<0.0001）。127例细胞学诊断为HSIL而HPV阴性者，半年内组织学随访CIN1+病变52例（40.9%），CIN2+病变40例（31.5%），浸润性癌10例（7.9%）。如HPV作为一线筛查，则这些女性会出现漏诊。这也从一个侧面反映了中国目前可能并不适宜用HPV检查作为宫颈癌的一线筛查。

5、展望：

　　中国的宫颈癌筛查虽然已经进行了许多年，但全国范围内来说，还远不普遍。虽然我们有一些流行病学调查资料公开发表，但临床实验室的大样本资料还非常欠缺。由于中国患者人群的独有特征、中国宫颈癌筛查的历史、HPV疫苗应用情况、中国的医疗保险体制等方面与欧美国家有许多的不同，因此中国的宫颈癌筛查和临床处理指南虽然可以参考国外资料，但我们应该有自己的大样本资料做支撑，从而制定出适合中国国情的相关筛查和处理指南。希望国内领导、专家及相关杂志能更加关注类似临床研究。广州金域和复旦大学妇产医院的宫颈细胞学HSIL研究资料同时也表明，如果搞好培训、抓好质控，中国的病理医生有能力做好宫颈细胞学检查工作。

参考文献

1. Baowen Zheng,  R. Marshall Austin,  Xiaoman Liang, Zaibo Li,  Congde Chen, Shanshan Yan, Chengquan Zhao. PPV of an HSIL cervical cytology result in China’s largest CAP-certified laboratory. Journal of the American Society of Cytopathology. 2015; 4:84-89

2. Xiang Tao, R. Marshall Austin, Hao Zhang,  Lihong Zhang,  Jianan Xiao,  Xianrong Zhou,  Li Wang,  Chengquan Zhao. Histopathologic Follow-Up and HPV Test Results With HSIL Papanicolaou Test Results in China’s Largest Academic Women’s Hospital.  Cancer Cytopathology, published online for early view, September 8, 2017

3. Castle PE, Fetterman B, Cox JT, et al. The age-specific relationships of abnormal cytology and human papillomavirus DNA results to the risk of cervical precancer and cancer. Obstet Gynecol. 2010;116:76-84.