个中曲折
一例盲肠癌的诊治经过
唐山市玉田县中医医院病理科 宋慧永
一个盲肠癌患者住院13天才被检查清楚，肠癌难道很复杂吗？做个肠镜看一看，看见肿物，取活检组织送病理诊断不就完了吗？一般人都会这么想，可是具体到这个病例，临床诊断的过程真是有一点小小的曲折。
经过是这样的：一位72岁女性患者以胃痛一个月就诊，胃痛以进食后明显，接诊医生初步考虑胃部疾病，予胃彩超检查，胃彩超提示胃壁改变—炎症。接诊医生处以奥美拉唑等口服药，患者回家用药后症状无缓解，而且10余天后出现黑便,时为溏便，无赤白脓血。复诊，查体，剑突下压痛，查大便潜血阳性，诊断消化道出血，建议患者住院全面检查，明确病因。接下来入院的诊疗方案该朝那个方向查？当然要明确黑便的原因，首先应该排除消化道肿瘤，作为病理医生我是这么想。
入院第一天开出检查项目如下，血常规、血凝，血生化，肿瘤标志物，尿常规，上腹部彩超，心脏彩超，颈部血管彩超，肺CT，头颅CT，心电图，外周动脉硬化多普勒等检查，检查似乎是侧重心脑血管疾病来的，因为患者还有一些心脑血管方面的轻微症状，当然为接下来的胃镜检查做准备也无可厚非，患者入院的时候是当日下午5点以后，所以上述检查大部分是在患者入院第二天完成的。
第三天，胃镜检查提示胃底及胃体粘膜内散在出血点，胃窦粘膜充血水肿，诊断为红斑渗出性胃炎。这个胃镜检查结果也可以说明黑便的原因，黑便症状也不很严重，不是持续性的，入院复查大便潜血是阴性。但是这就可以排除下消化道出血的可能吗？我觉得不可以，因为患者入院前的对症治疗可以说不明显，在“胃痛”基础上又出现了黑便，上消化道出血可以导致大便溏吗？那的出多少血啊？虽然没有赤白脓血，但是便溏也说明大肠可能存在一些问题，应该同时进行肠镜检查。患者的肿瘤标志物检测结果也出来了，糖类抗原125高了0.27单位，糖类抗原15-3高了9.87单位，细胞角蛋白19片段高了1.08单位，癌胚抗原和甲胎蛋白都不高。提示大肠癌的指标癌胚抗原正常，单凭这一点似乎可以排除肠道肿瘤。当日主任查房分析，胃镜检查结果可以解释黑便的原因，但是也不排除下消化道出血，应行肠镜检查，另外肿瘤标志物异常，患者有妇科病史，指出进行妇科检查。但是接下来没有马上给患者安排肠镜检查，于是诊断开始走上了一个小小的弯路。
第四天，患者胃痛减轻，但是出现了偶有小腹不适的新症状。患者接受了妇科超声及盆腔CT检查，两项检查均提示左附件区低回声包块，性质待查。
第五天，患者仍有小腹不适，查体剑突下及小腹左侧压痛，在这一天，大概是因为患者有双膝疼痛病史，给患者拍了双膝关节片，请了疼痛科会诊，考虑骨性关节炎，进行了对症治疗。
第六天，妇科会诊考虑左附件区肿物性质待查，建议必要时手术治疗。因为患者宫腔内有金属环，所以不能进行核磁检查，故建议患者去上级医院做PET-CT检查，并安排患者于次日做肠镜检查，可能是患者和家属觉得做了太多的检查，有了一点抵触心理，所以拒绝做肠镜检查。
第七天，患者胃脘部不适减轻，无小腹不适，大便不黑，在主任看过病人后认为患者左附件区不除外肿瘤，再次建议肠镜检查，但是患者再次拒绝肠镜检查。
第八天，患者仍有进食后胃脘部不适，又出现小腹隐痛，大便发黑。查体：剑突下隐痛，小腹两侧均压痛。于是第三次建议患者肠镜检查以除外肿瘤，患者终于同意了。
第九天，肠镜检查发现回盲瓣开口肠镜不能通过，回肠末端不能观察，盲肠变形、狭窄，表面粘膜欠光滑，肠镜不能由盲肠狭窄处进入，所以阑尾开口不能观察，还得说我们医院肠镜室的医生技术不错，肠镜不能进入的地方，活检钳可以进去，于是她用活检钳试着触了几下，感觉盲肠里面弹性差，便毫不犹豫地取了四块活检组织送病理。
患者肠镜检查后的第三天，我在显微镜下观察这四块活检组织做成的切片，慢性炎，慢性炎，慢性炎，第四块还是慢性炎，等等这一块有点不同，正常的肠腺下面好像有粘液样的物质，放在100倍视野下看，好像印戒细胞癌，在放到400倍视野下看，是印戒细胞癌吧，不过这细胞看着有点太大了。初步印象就是印戒细胞癌。次日，老师看片后报的比较保守：慢性炎，其中可见印戒样细胞，建议免疫组化检查。当天即患者入院的第13天上午送病理报告，下午患者就办了出院，家属借走了切片，说是转到市里去治疗。这就是基层医院的无奈，诊断弄清楚了，患者转走了。
大约20天后，患者家属终于来还切片了（我之所以这么说，是因为我想知道当初我的判断对不对），同时拿来了市人民医院的会诊结果，没有做免疫组化，直接诊断的是粘膜内印戒细胞癌。虽然与我当初的判断吻合，但是我觉得直接诊断印戒细胞癌就可以了，不必再说粘膜内了吧，因为可以看见粘膜肌层浸润。患者家属说，本来想用腹腔镜手术，但是发现肿瘤已经广泛腹腔转移，肠管粘连了。根据患者家属提供的情况，参考《阿克曼外科病理学》一书中关于大肠印戒细胞癌的讲述，这就可以解释患者为什么会出现小腹疼痛，以及左附件包块的性质了，这都是癌组织转移的结果。
其实我在患者家属还切片之前并不知道患者的具体诊疗情况，甚至连患者的临床诊断都不知道，因为病理送检单是内镜室的医生开的，只写了内镜下所见。因为大肠印戒细胞癌比较少见，所以我想知道一些患者的具体情况，问了问患者的家属。才知道由胃痛“变成”了肠癌的经过。于是我又到病案室去找了患者的住院病历详细看了看。有人会说，你一个病理医生看临床病历干什么？我想说的是，是病理医生，也是执业医师，本着探微知著的原则，从临床和病理两个方面认识一个疾病，积累一点经验。难道说病人出院了，病历整理好了往病案室一交就没事了吗？病案除了给患者需要的时候去复印，同时也是我们医生学习和积累经验的重要材料，难道不是吗？我把这个简单又不太简单的病例放在这里，奢望着凡是路过这里的同是我们基层的临床医生、内镜医生或者病理同仁看到后能有一点点的启示，那样的话也算是抛砖引玉了吧。
肠镜所见
40倍视野
100倍视野
400倍视野
这个地方我觉得是粘膜肌层浸润
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