作者：盛文集，卢美松（哈尔滨医科大学附属第一医院）

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，其发病率及死亡率呈逐渐上升趋势。2015年国内宫颈癌新发病例数为65 105，其中<65岁的患者为56 958。2015年国内宫颈癌死亡患者人数为31 998，其中<65岁患者为20 530。

宫颈恶性肿瘤可分为：

(1)亚临床癌：微小浸润癌，腺体微小浸润型腺癌；

(2)浸润癌：鳞状细胞癌，疣状癌，淋巴上皮癌，迅速进展型癌，乳头状鳞状移行细胞癌；

(3)浸润型腺癌：腺癌，腺鳞癌，微偏腺癌（恶性腺瘤），绒毛状管状腺癌，透明细胞癌，浆液性腺癌）;(4)子宫颈的其他原发性恶性肿瘤:玻璃样细胞癌，中肾腺癌，恶性黑色素瘤，（神经）内分泌肿瘤，腺样基底细胞癌，腺样囊性癌;

(5)肉瘤:腺肉瘤，胚胎性横纹肌肉瘤（葡萄状肉瘤），癌肉瘤（恶性混合性Muller肿瘤），其他肉瘤，平滑肌肉瘤；

(6)恶性淋巴瘤/白血病，继发性肿瘤（宫颈转移性肿瘤）。

NCCN指南提出宫颈癌有效治疗包括手术和同步放化疗。保留生育功能的手术包括：经阴道根治性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除术，经腹根治性宫颈切除术加淋巴结切除术。如果不保留生育能力，可选择根治性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术。晚期病例，IIB期及以上，首选同步放化疗，其中化疗以顺铂为主。以上方法可治愈80%的I~II期病例和60%的III期病例。但这些均是关于宫颈鳞状细胞癌、腺鳞癌和腺癌方面的研究。目前关于宫颈癌少见病理类型的报道较少，下面我们将根据目前的个案报道来浅析宫颈癌少见病理类型的治疗方法。

一、玻璃样细胞癌

玻璃样细胞癌（glassy cell carcinoma,GCC）约占宫颈癌的1%，属于低分化腺鳞癌的一种。肿瘤可表现为鳞柱交界处溃疡性或非溃疡性生长，侵入颈管粘膜形成桶状病灶，也可表现为宫颈息肉或微浸润病变。GCC具有独特的镜下特征：毛玻璃样细胞质，突出的细胞核，缺乏细胞间桥，嗜酸性炎性细胞浸润间质。GCC发现时通常为晚期，即使原发病灶很小也易发生盆腔及远处转移。

Ferrandina G等对IB1期宫颈GCC行宫颈锥切术+腹腔镜淋巴结切除术，未行化疗，患者38个月内未复发。Ukita Y等发现转移或复发的宫颈GCC的化疗方案是紫杉醇联合顺铂,多西他赛联合卡铂治疗GCC，初期有效,伊立替康联合奈达铂方案无效。但对于晚期患者而言，手术和放疗几乎无效。早期发现、宫颈广泛切除术+放疗、铂类化疗均可提高GCC患者的生存率。

二、中肾腺癌

中肾腺癌起源于中肾管遗迹，约有20%的概率出现在子宫颈。它与HPV感染无关，平均发病年龄为54岁。宫颈活检病理取材困难，病灶通常位于子宫颈深处及侧壁。中肾腺癌倾向于肉瘤样变。镜下病理：梭形细胞为主，约24% 包含肉瘤成分。免疫组化表现为CD10， 钙视网膜蛋白，雄激素受体阳性。

Meguro S等报道一63岁女性，肿瘤直径为1.8 cm，行广泛性子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结切除术，7个月后原位复发，给予化疗，三个月后复发肿瘤消失，提示手术+化疗有效。

三、恶性黑色素瘤

恶性黑色素瘤是极其罕见的恶性肿瘤，目前仅有百余例报道。其临床特点是恶性度高，晚期易发生心脏转移。其治疗方法包括手术，化疗，生物治疗或免疫治疗。而生存率与患者对治疗的反应性有关。

Geredeli C等报道一73岁白人女性，以阴道不规则流血为主诉入院。MRI提示肿瘤直径>5 cm，PET-CT提示氟代脱氧葡萄糖摄取过量。行广泛子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结、主动脉旁淋巴结切除术+部分大网膜切除术。术后病理提示淋巴结无转移，免疫组化病理示HMB-45、S-100阳性。术后给予辅助治疗：干扰素α-2b（107 IU/㎡，一周三次）。四个月后胸部CT提示双侧心房出现直径约3 cm肿物，遂给予化疗，三个月后患者死亡。

四、神经内分泌肿瘤

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors,NET）可分为四种组织学类型：小细胞癌、大细胞癌、典型类癌、不典型类癌。其中前两者分化较好，而后两者分化较差且更具侵袭性、预后差。NET早期进展迅速，疾病诊断时通常伴随着广泛播散，最常见的转移脏器：骨、脑、肝、骨髓。宫颈NET的预后比宫颈鳞癌、腺癌更差。NET具有两大特点：每年检查很难筛查出NET，其诊断需要宫颈活检；血行远处转移很常见。

小细胞癌（small-cell carcinoma,SCCC）占宫颈癌的0.5%~5.0%，它是神经内分泌肿瘤中最常见、最具侵袭性的亚型。早期SCCC的五年生存率为30%~46%，晚期低至0~15%，平均生存时间为2年。小细胞癌转移率高、致死率高、预后差。

病理学特征：表现为单纯的或具有混合特征的腺癌或鳞癌。具有明确的免疫组化特征，包括神经内分泌和上皮标记物，如NSE、CgA、Syn、CK、CD56。电镜下可见神经内分泌颗粒，过氧化物酶免疫染色阳性。

Dongol S等回顾性分析了四例SCCC患者，推荐治疗方案为手术+化疗。广泛性子宫切除术+淋巴结切除术、淋巴结取样术是最佳的治疗方案。新辅助化疗可以缩小肿瘤体积以利于肿瘤切除，其中依托泊苷是最有效的化疗药物。Zivanovic O等也发现系统性的铂类+依托泊苷为基础的化疗可以减少早期的小细胞癌患者的远处转移和延长生存期。提示小细胞癌对化疗敏感。

大细胞癌(large cell neuroendocrine carcinoma,LCNEC)非常罕见，占宫颈癌的0.087%~0.600%。大多数患者为HPV 16或HPV 18阳性。病理特征：肿瘤细胞有小梁图案、适量的胞质、大细胞核、核仁突出，细胞核比淋巴细胞大3~5倍，胞质中有嗜酸性颗粒，神经内分泌因子染色阳性。LCNEC具有高度侵袭性，且预后不良。平均生存时间约为16.5个月。对于LCNEC，早期患者的治疗方案为根治性手术，化疗和/或放疗可用于早期辅助治疗或晚期患者。

Ryusuke M等报道：患者为30岁女性，无性生活史，腹痛两个月，右侧腹股沟区及右下肢痛一个月，无阴道不规则流血。阴道巴氏涂片可见不典型细胞，活检病理提示LCNEC和鳞状细胞癌,影像学检查：初始腹部超声和盆腔MRI未见异常。两周后复查胸腹部CT，提示双肺多发肿瘤，主动脉旁、Virchow淋巴结肿大，子宫后方可见盆腔肿块，以及少量腹水,诊断为IVB期宫颈癌。治疗：给予伊立替康（ 60 mg/m2，第1,8天），顺铂（ 60 mg/m2，第1天），三周为一个疗程。两周后复查提示肿大淋巴结数量减少、体积缩小。患者存活时间为四个半月。

Nagao S等分析了23例宫颈内分泌肿瘤患者，其中11例为小细胞癌，12例为大细胞癌。顺铂为基础的化疗，特别是顺铂联合伊立替康，对NTE的治疗表现出较好的疗效。而放疗或同步放化疗效果不佳。早期患者如果进行确切的手术治疗，然后辅以铂类为基础的联合化疗，会有一个较好的预后。39%的患者（2例小细胞癌，7例大细胞癌）在宫颈活检时未检测出宫颈癌，证实术前发现宫颈NET非常困难，特别是大细胞癌。这个结果提示很多患者在放疗或同步放化疗之后出现较差的预后，可能是由于未检测出宫颈NET。在8例联合应用顺铂和伊立替康化疗的患者中，只有1人有肝、脾转移，其余均存活且无转移。大细胞癌常见的化疗方案为铂类药物联合依托泊苷或伊立替康。手术后添加铂类或联合铂类和依托泊苷也能延长宫颈大细胞癌患者的生存期。

五、腺样基底细胞癌

腺样基底细胞癌（adenoid basal carcinoma,ABC）占宫颈癌不足1%。典型或单纯ABC进展缓慢，预后较好。大多数患者无症状，没有宫颈肿块，无需广泛性切除术即可不复发或没有肿瘤相关死亡。

TCT提示高级别鳞状上皮内病变，MRI诊断准确率为77%~90%。ABC的浸润灶表现为小细胞、均匀一致的嗜碱性细胞巢团，没有结缔组织间质反应。大约30%病例合并其他病理类型，具有侵袭性。宫颈锥切术有助于明确诊断。治疗方法首选广泛性子宫切除术+淋巴结清扫术，术后可辅以化疗。复发率约为20%。生存时间平均31.1个月。

2011年Viriyapak B等报道64岁韩国女性，TCT提示鳞状细胞癌，但未见子宫颈病灶。LEEP病理提示ABC伴随鳞癌的微小浸润，诊断为IB期。行广泛性子宫切除术。病理提示85%ABC、15%SCC，淋巴结无转移。术后给予顺铂化疗，无瘤生存期为六个月。

六、腺样囊性癌

腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma,ACC） ［16］非常罕见，在宫颈癌中占不足1%，好发于绝经后女性，尤其是多次生育的黑人女性，但小于45岁的女性也有报道。症状以阴道流血为主要临床表现，可以早期诊断。病理特征：细胞呈筛状，细胞巢和细胞柱排列在中间，周围被腺样空隙包绕。肿瘤细胞很小，且均匀一致，由致密的嗜碱性细胞核组成，其中核仁不明显，几乎看不到有丝分裂相。ACC的诊断同时需要假性囊肿和真正的腺腔。

ACC有显著的向神经束膜间隙侵袭的倾向。虽然可以在早期诊断，生长缓慢，但ACC比鳞癌更具侵袭性，易复发，5年和10年的生存率分别为37%和40%。常见的转移部位：肺、淋巴结、腹腔和脑。ACC对放疗敏感，手术联合放化疗可延长生存期，最常用的化疗药物是顺铂，也可选择博来霉素、多柔比星、5-氟尿嘧啶。

七、腺肉瘤

宫颈腺肉瘤好发于年轻女性，平均发病年龄为31岁，呈息肉样外观。通常为低分化肿瘤，息肉切除或子宫切除后可复发，很少远处转移。影响预后的因素有深肌层浸润和肉瘤过度生长。Mullerian腺肉瘤约占子宫肉瘤的8%。以不典型的上皮细胞、低度恶性的间质成分为特征。

Mullerian腺肉瘤伴随肉瘤样过度生长（mullerian adenosarcoma with sarcomatous overgrowth,MASO）：恶性程度高，即使在早期发现、治疗，术后仍易复发、转移。间质成分可能只包括来源于子宫的同源成分或子宫中不包含的异源成分，如软骨、骨样组织、横纹肌等。

宫颈MASO：72岁女性，阴道流血20 d，宫颈口可见一细长的息肉，彩超示息肉样肿物，切除肿物行病理检查。镜下由腺-血管组织构成，包括淋巴细胞、组织细胞、肿瘤性质的不典型成分，未分化区由多形性纺锤体细胞增殖组成。免疫组化vimentin， desmin阳性。广泛性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清除术+大网膜切除术+阑尾切除术。术后给予全盆腔放疗（45Gy）和辅助化疗（顺铂联合异环磷酰胺）。病理未见转移灶。随访三个月，患者仍处于无瘤状态。

八、胚胎性横纹肌肉瘤（葡萄状肉瘤）

生殖道胚胎性横纹肌肉瘤（embryonal rhabdomyosarcoma,ERMS）被认为是RMS中可以治愈的类型。生殖道RMS中阴道是最常见的发病部位，而女孩中只有0.5%的原发RMS发生在子宫颈。ERMS常发生于青少年，表现为宫颈息肉或多发性宫颈息肉。

组织学切片提示未分化肉瘤由椭圆形或纺锤形细胞构成，表现出显著的多形性和明亮的嗜酸性胞浆，大多数带状细胞的胞浆可见横纹结构。大多数患者表现为自觉阴道肿物，质软，葡萄状集簇样生长，表现为单发或多发息肉。其他症状包括白带、出血、恶臭味。息肉有时表现为良性的粘膜样息肉外观，而这会导致诊断延误。

宫颈锥切术或息肉切除术能明确RMS的诊断、减少阴道不舒适症状。对于宫颈RMS，倾向于保守手术，为了保留生育能力可行根治性宫颈切除术。对于早期患者，联合化疗、手术、限制性放疗可以提高治愈率，预后好，尤其是对于早期患者。对于不能耐受大剂量化疗的复发患者，可使用放疗。当存在疾病转移、对化疗反应差时，则提示预后较差。综上，手术和化疗是宫颈RMS的主要治疗方法，多模式治疗的患者的预后较好。

Ocheke AN等报道16岁女性，发现阴道突出肿物六个月，阴道恶臭分泌物和出血。盆腔检查肿物约20 cm×20 cm，表面水肿、溃烂、部分坏疽样改变。全麻下行肿物切除，阴道正常，未行淋巴结取样。患者六天后出院，随访失败。Ocheke AN等努力追踪该患，发现患者肿物复发，阴道大量流血，于术后六个月死亡。

Jayi S等报道，16岁摩洛哥女性，发现阴道口脱出肿物3年，长约6 cm，表面光滑、局部出血，行息肉切除术，术后病理示胚胎性横纹肌肉瘤。胸腹、盆腔CT示子宫颈直径约4.5 cm肿瘤，未见转移。然后给予四程化疗：长春新碱、多柔比星、环磷酰胺(VAC)。化疗无反应，给予2程化疗（顺铂、依托泊苷）、2程放疗，但肿物依然存在，且出现阴道流血。

宫颈癌罕见类型的病理诊断是其治疗的重要依据。不同病理类型对手术、化疗、放疗的敏感性不同。罕见病理类型常与其他类型混合存在，而宫颈锥切或手术取材对明确诊断更有意义。由于宫颈癌特殊病理类型的罕见性，其治疗方案还有待进一步完善。

参考文献：略