作者：复旦大学附属肿瘤医院病理科  万晓春

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，近年来，其发病率已跃居我国女性癌症发病首位。而乳腺癌的最终确诊，离不开病理诊断这一“金标准”。但是很多患者看病理报告就像看“天书”一样，这些数值表明什么？我的病恶性程度高不高？这些基因有代表什么含义呢？今天，我们就来讲讲乳腺癌病理报告中那些“高频词”，它们究竟意味着什么？

病理检查有哪些方式

早期乳腺癌症状和体征往往不典型，很容易被忽视。乳腺癌最常见的体征是无痛性肿块，还有部分患者可表现为疼痛性肿块，乳头溢血或溢液，乳头回缩或抬高，皮肤呈“橘皮样改变”等。乳腺癌的最终确诊离不开病理学检查。病理学检查包括乳头溢液涂片，乳头刮片，细针穿刺涂片，空心针穿刺及手术切除标本行常规石蜡病理检查等，其中常规石蜡病理学是诊断乳腺癌的金标准。

乳头刮片：采用玻璃片对乳头病变部分进行刮片，常用于乳头Paget’s病的诊断（是一种特殊类型的乳腺癌，其特征性的临床表现为乳头乳晕皮肤瘙痒、糜烂、破溃、渗液、结痂、脱屑、伴疼痛等湿疹样改变，故又称为乳腺湿疹样癌，可伴有或不伴有乳腺内肿块）。

乳头溢液涂片：通过挤压乳房，将溢出的液体涂片，观察有无肿瘤细胞。由于溢液涂片所获取的细胞成分较少，且从乳管壁脱落的细胞因时间较长易发生变性，诊断灵敏度低诊断准确性较低，常常出现假阴性结果。临床上不能只根据一次乳头溢液细胞学涂片结果阴性就排除乳腺癌，应结合其他检查方法。由于乳头溢液细胞学涂片是无创检查，可重复进行。

细针穿刺细胞学：通常采用外径不超过0.7mm的不同长度的细针刺入肿块内，吸取细胞进行病理检查。细针穿刺细胞学用于乳腺癌的诊断已有百余年的历史，对乳腺癌的早期发现具有较高的诊断价值。因其简单快速安全性高，不需要特殊设备，价格低廉被临床广泛接受。此外，术前腋下淋巴结穿刺也会影响手术方案的选择，在复旦大学附属肿瘤医院，细针穿刺广泛用于乳腺癌患者腋下淋巴结穿刺，如明确癌转移，术中多选择淋巴结清扫。如未发现淋巴结转移，术中加做前哨淋巴结印片帮助选择是否需要腋下淋巴结清扫。虽然如此，乳腺肿块细针穿刺细胞学诊断仍有局限性，与组织学相比，细针穿刺细胞学不能明确乳腺癌的病理类型，不能区分原位癌与浸润性癌。近年来，有逐渐被空芯针穿刺代替的趋势。

空芯针穿刺：是乳腺癌诊断的一种重要手段，该技术采用专用穿刺针，在影像引导下行乳腺肿物穿刺，抽吸微小组织，将此条进行病理组织学检查。因其操作简便、诊断准确性高、创伤小、费用低等特点而受到关注与广泛应用，这基本与开放性切除活检相当。空芯针穿刺活检取材较多，可判断良性病变是否伴有高度增生或不典型增生，可区分原位癌和浸润性癌。还可以做ER、PR等免疫组化检查，为术前新辅助化疗提供依据。有研究报道空芯针穿刺活检的灵敏度最高可达99.20%，但也是存在一定假阴性率。近年来大有代替FNA及部分冷冻切片检查之势。在西方国家许多大型的医学中心，无论是对于可触及的还是影像学检测到的乳腺疾病，粗针穿刺活检已取代细针吸取细胞学，成为最常使用的诊断手段。

术中冰冻病理诊断：也是乳腺癌诊断的一个非常重要的技术。外科医生将手术中切除的标本送往病理科，快速取材制成冰冻切片，病理医生对病变的性质、程度、切缘状况在短时间内做出判断。外科医生将根据冰冻病理报告来决定进一步手术方案。冰冻切片病理诊断的准确率约为95%。

术后常规石蜡病理：是诊断乳腺疾病的金标准。常规取材过程要观察乳腺肿块大小、形状、颜色、数量、重量、质地、包膜、切缘、切面有无出血坏死等。制成切片后病理医生在显微镜下观察肿瘤的组织结构，细胞的分化程度、异型性、增殖活性；有无脉管及神经等的侵犯。

病理报告中要包含切除标本的大小、肿块大小、肿瘤细胞病理类型及分期、脉管癌栓及淋巴结转移情况等。免疫组织化学标记和分子病理技术，可观察雌激素受体、孕激素受体、Her2/Neu（CerbB-2）、细胞增殖指数等多项与患者治疗和预后相关的生物学指标。乳腺癌从组织学上分为1-3级，级别越高表示乳腺癌的恶性程度越高。

我们还会经常在乳腺癌病理报告上看到ER、PR、 HER-2、Ki-67 等指标的评价。这些字母有什么意义呢？

ER表示雌激素受体，（+）表示阳性，一般分为强、中、弱阳，此外还会评估阳性肿瘤细胞的百分比，肿瘤细胞阳性程度越强，表达比例越多，提示患者的雌激素水平越高，对内分泌治疗效果越好。

PR表示孕激素受体，阳性判断方法同ER，肿瘤细胞阳性程度越强，表达比例越多，对内分泌治疗效果越好。

HER-2 即人类表皮生长因子受体，一般情况下HER-2(3+)表示阳性，提示患者可选择相应的靶向药治疗。而HER-2(2+)表示可疑阳性，这些患者需要进一步做FISH检测明确有无HER-2基因扩增。HER-2 (0) 和HER-2 (1+) 表示阴性。

Ki-67 即肿瘤增殖指数，Ki-67阳性百分比高提示肿瘤增殖活性高，Ki-67阳性百分比低提示肿瘤增殖活性低。

分子病理——后续治疗及预后判断的“向导”

治疗指导：我们耳熟能详的FISH检测可以明确有无HER-2基因扩增，指导患者是否可用赫赛汀靶向治疗。此外通过对6种分子基因表达谱（即ER、PR、HER2、Ki-67、CK5/6与EGFR）的分析，将乳腺癌分为以下四种类型：

腔面A型：即免疫组化ER阳性或PR阳性，HER-2 阴性，Ki-67低表达（≤14%），此型多选择单纯内分泌治疗。

腔面B型：主要分两类，一类是HER-2 阴性型，即免疫组化ER阳性或PR阳性，HER-2 阴性，Ki-67高表达（＞14%），此型多采用内分泌治疗+化疗；另一类是HER-2 阳性型，即免疫组化检测ER阳性或PR阳性，而Her-2阳性，多选择化疗+内分泌治疗+抗HER-2治疗。

Her-2过表达型：免疫组化检测ER、PR阴性，Her-2阳性，Ki-67多为高表达，多采用化疗+抗HER-2治疗。

基底细胞型：免疫组化检测ER、PR、Her-2均阴性，常伴CK5/6与EGFR阳性，此型多选用化疗。

预后判断：如检测21基因评分，70基因DNA芯片等在乳腺癌患者预后评估、化疗监测及内分泌治疗检测中均起到重要作用。

预防指导：BRCA1/2是第一个被发现的家族性乳腺癌抑癌基因，该基因在正常情况下可抑制癌细胞产生及扩增。因此BRCA1/2突变检测可受检者了解自身乳腺癌患病风险，进而采取针对性预防手段。