演讲者：河北医科大学第二医院，张祥宏

文字整理者：湖北省肿瘤医院病理科，岳君秋

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各位同仁。

今天我给大家汇报的是胃癌病理规范化诊断标准。这个诊断标准是由复旦肿瘤医院的杜祥教授，北京朝阳医院的金木兰教授和我共同起草的。

因为这个标准中涉及到的应用范围和规范化的应用文件孙宝存教授都已经讲过了。我主要从术语定义、标本类型、固定、取材、大体的描述、规范，病理诊断的分类，分级分期方案，合作检测以及病理报告的内容和规范等方面，向大家做一个汇报。

我们首先复习一下胃的正常解剖。胃基本由五部分组成，第一部分是与食管交界的贲门，上面这一部分是胃底，大部分是胃体，这边是胃窦，与十二指肠交接出口的位置是幽门，值得注意的是，在胃黏膜上有很多皱襞。皱襞在胃底和胃体部比较明显，胃窦处不如胃体处明显。（视频内图所示） 

我们通常认为胃黏膜可以分成胃底型、胃体型和胃窦型黏膜，实际上胃黏膜主要分成两大类，一种是胃体型黏膜，主要分布于胃体和胃底部。另一种是胃窦性黏膜，分布于胃窦，幽门和贲门的部位。胃体型黏膜的特点是比较致密的腺体，上面20%是胃小凹的部分，下边80%的区域是胃体腺体。请大家看模式图。关于胃窦型黏膜，胃小凹所占比例较高，约为1/2，下边都是一些疏松的黏液腺体。上面是胃小凹，下面是疏松的黏液腺体，这就是胃窦型黏膜的特点。我们看到的贲门线也属于胃窦型黏膜。 

在第一部分，我先给大家汇报一下术语和定义， 

当我们谈到胃癌的病理诊断，首先大家关注的就是胃的异型增生的一些病变，癌前病变。 

涉及到这方面的诊断术语有两个。一个是胃黏膜上皮内瘤变，另一个是异型增生或者dysplasia。在定义中，这两个术语都属于癌前病变，当涉及到胃黏膜上皮内瘤变或者异型增生的诊断时，实际上，我们的临床诊断包括三种：第一种是没有上皮内瘤变或异型增生，只是炎性化生。第二种是不能确定有没有上皮内瘤变，或者异型增生，第三种是有上皮内瘤变或异型增生。上皮内瘤变或者异型增生可以分成两个级别。低级别和高级别，所以用两级分法来对上皮内瘤变或者异型增生进行分类。我只写了上皮内瘤变，没有写异型增生。 

在此我想给大家解释一下，关于上皮内瘤变和异型增生这两个名词的一些问题。

在消化道系统，涉及诊断名词的争议是非常普遍的，特别是在胃黏膜的上皮内瘤变和异型增生。病理界的多年争论都很难获得统一，日本人更倾向于用上皮内瘤变，但是欧美国家更喜欢用异型增生。

目前存在的情况是这两种命名方式在全世界范围内都在使用。而且这两种术语只在个别组织中使用的比较一致。一是肛管组织均用上皮内瘤变；二是胰腺的导管上皮源性的上皮内肿瘤用IN。但是黏液性囊性肿瘤或者导管内乳头状黏液肿瘤仍然用异型增生。然而在WHO2010年版分类中，使用的术语为：上皮内瘤变（异型增生），同时注明两种术语都可以接受。 

但是如果我们仔细研究WHO的定义，对上皮内瘤变和异型增生的概念是不完全一致的，但又注明两个可以同时使用。针对这个情况，我的建议是用哪个术语诊断都行，可以用上皮内瘤变，也可以用异型增生，选择其中一个就可以。 

因为我比较倾向于用异型增生，所以本讲座中讲述的内容都用异型增生的术语。胃黏膜上皮异型增生有几种类型：通过内镜下肉眼观察，第一种是凸起来一点像息肉型，第二种是扁平型，第三种是轻微凹陷型。

大家要注意现在病理面临着两个挑战：一个是影像技术带来的挑战，另一个是分子病理就是分子生物学技术带来的挑战。因为现在通过一些影像技术以及内镜检查技术，临床上的内镜医师已经可以非常明确的判断是否存在异型增生。 

异型增生的内镜表现是这样的。 

那么下面呢，我们看看异型增生在组织形态上有什么特征，

实际上胃黏膜的异型增生分成两种类型：一种叫腺瘤型，或者叫肠型，大肠的息肉就是这种类型。另外一种来源于胃小凹上皮或者幽门型，叫II型或者叫做胃型。因此，胃黏膜异型增生从组织形态上分成腺瘤型和小凹型两种类型。 

那么我们现在看到这个胃黏膜异型增生，左侧这个是一个肠型的。如果不知道位置的话，会觉得跟大肠腺瘤差不多，这是一个胃型或者小凹型的异型增生。

那么我们现在看这个呢，这是一个异型增生，大家注意看左下部分有异型增生，右上部分有肠化、有炎症的改变。大家注意这个异型增生是一个肠型的异型增生。请大家注意，在发生异型增生的黏膜表面上皮是不成熟的，这一点要注意。另外一个病例中，小凹的全长都有这样的病变，胃黏膜表面是一些成熟的黏液细胞。 

现在我们看的是一个肠型的或者腺瘤型的异型增生。这是一个低级别的异型增生，低级别的异型增生的一个突出特点就是细胞核比较一致，像铅笔杆一样都在腺体的基底部位，这是低级别的异型增生。

那么这个是一个腺瘤型的异型增生，高级别。 

大家要注意这几点：第一，细胞核的异型性要明显增大，有的大，有的要小一点，排列大大小小不一致，而且特别重要的它现在的位置跑到腺体腔面去了。 

大家看看细胞的位置，极向肯定是消失的，什么方向排列都有。这就是高级别的异型增生。

那么，这是一个小凹型的低级别的异型增生，细胞核比较一致，还在基底部。但是表面上也是不成熟的。

那么这是一个高级别的异型增生，是小凹型的异型增生，那么再从右侧这边看核的异型性，核的位置，已经靠近了这个腺体的腔面，异型性非常大，极向消失，这是高级别。胃黏膜异型增生也可以通过免疫组化的方法来进行免疫表型分类，可以分成四种。一种是肠型，MUC2、CD10或者CDX2是阳性的，那么胃型的是MUCA5C或者是MUC6是阳性的，CD10阴性，CDX2阴性或者低表达。胃肠混合型的有肠型的表达，有胃型的表达，还有一种非特异类型的都不表达。关键的意义就在于，从免疫表型上，胃型的异型增生癌变的几率更高一些，发展成进展性胃癌可能性更大一些。 

现在总结一下，要掌握胃黏膜的异型增生，有两点非常重要：第一点，诊断标准是这些病变累及到胃小凹的全层（包括表面上皮），表面上皮一定是不成熟的，这是诊断的重要依据。两点：第一病变累及到小凹全层；第二包括了表面上皮，也就是说表面上皮是不成熟的，这是第一点，这是诊断的依据。

第二点是分级。包括结构的一些改变，腺体异型性，那么重要的分级依据是细胞核的异型性和位置。细胞核在哪儿？在基底部还是靠近腔面？ 

如果要诊断异型增生，两点非常重要，第一个诊断异型增生，必须是病变已经累及到胃小凹全层，表面上皮一定不是成熟的；第二点呢，要分级，看细胞核。除了结构的变化，细胞核的变化是一个重要的依据。 

那么还有呢？在日常诊断中，有些病例确实发现腺体很异型，周围又没有明显的炎症。但是恰恰有些腺体异型性非常明显，而没有累及到小凹的全层，表面上皮是成熟的，这样的情况有没有？也有的，就是小凹的隐窝型异型增生。 

你看这些腺体，表面上我们看来是成熟的，有成熟的黏液细胞，但是底下这一腺体出现了异型性。这个可以诊断为隐窝型的异型增生。 

当然还有其他情况，比如说在肠化的基底部，肠化一个腺体，上半部分成熟，下半部分不成熟，但这些情况没有一个定论。 

现在我们就讨论那么多，那么现在我们看一下，这些细胞有明显的核大深染，位置也不一样，而且还有核分裂，是不是异型增生？大家看，背景中有大量的中性粒细胞浸润，这是活动期的慢性胃炎。像这样的情况是一种反应性增生，不是异型增生，因为表面上皮是成熟的。 

那么这个病例是不是异型增生？你看小凹变长了，对不对？这小凹变得挺长，是胃小凹的增生。不是异型增生，因为表面上皮都是成熟的，这是胃小凹的增生。 

那么这是异型增生。大家看这一腺体表面上不成熟，这是一个腺瘤型的异型增生。 

这个也是一个腺瘤，这是小凹型的异型增生。那么大家看这个，应该是一个肠型的异型增生。 

接下来的诊断术语是黏膜内的侵袭性肿瘤，或者是黏膜内癌。关于这个词，按照WHO的定义，是侵袭到黏膜固有层的癌，固有膜内可见单个浸润的肿瘤细胞，或者几个浸润肿瘤细胞。在组织结构上，比异型增生的结构异常更明显，细胞的异型性也更明显。

另一个术语是早期胃癌。就是局限于黏膜层，或者是黏膜下层的侵袭性癌，不管有没有淋巴结转移，我们都叫早期胃癌。而进展期胃癌是癌组织浸达肌层或者更深的，不管有没有淋巴转移，都是进展期的胃癌。 

这里面存在一个问题，就是关于黏膜内侵袭性肿瘤或者黏膜内癌，在不同的国家有很多不同的诊断标准。 

黏膜内癌一般在欧美国家和我们国家指浸润局限于黏膜固有层，不能超过黏膜肌层。但日本采用的是非浸润癌的定义，也就是说只要结构上有异常，细胞学特征有异常，基于癌的特点，不管有没有浸润，有没有累及到黏膜固有层，都叫做非浸润性的癌。这一点需要大家重视一下。黏膜内癌最难鉴别的就是高级别的上皮内瘤变或者高级别的异型增生。 

黏膜内癌一般侵犯黏膜固有层，不能超过黏膜肌层。其腺体结构，比如像拥挤，它可以分支发芽，可以形成X型、Y型的迷路样腺体结构异常，在腺腔里往往出现一些坏死碎片。细胞异型性大，核大深染，核浆比增高，核分裂多，核极性消失，那么这是一个黏膜内癌。 

这是黏膜内癌，腺腔内有细胞碎片。那么这个是一些非常复杂的腺体融合，这都是黏膜内癌的特点。 

如何鉴别黏膜内癌和高级别异型增生？有的时候确实很难鉴别。在这里我们看到了一些流产型的腺体，没有浸润的单一细胞，所以最右侧这例是高级别的异型增生，左侧是黏膜内癌。 

那么在这里，我要告诉大家，鉴别诊断有的时候确实非常难。请注意临床上两者处理的原则差不多，所以需要了解一下临床的处理，尽可能的鉴别，如果实在鉴别不了，需要备注清楚，防止留下后患。 

在诊断术语中，还有关于原位癌，异型性和不典型增生的鉴别问题。 

胃肠道的柱状上皮不主张使用原位癌这个术语。但有一个例外，就是遗传性的弥漫性胃癌。有的时候可能在肿瘤的边缘或者其他区域，或者在腺体中出现很多印戒细胞，在这种情况下，叫原位印戒细胞癌，只有在这种情况下可以用这个术语。 

关于异型性和不典型性，Atypia。

这个术语原来我们用的比较广泛，但是也没有一个共识。其语义非常含混，无法明确定义Atypia的程度。 

因此在消化系统、肝胆胰腺病变方面，一般的情况下避免使用。如果细胞有一些异型性，又确定不了是否存在异型增生，那么我们就用异型增生不确定或不确定性异型增生indefinite for dysplasia来代替，不主张用这样的词。但是作为形态学描述，可能国内有些病理大夫还在用，我们不主张用这样的词。 

关于早期胃癌的问题。早期胃癌的病变局限于黏膜或黏膜下，不管有没有淋巴结转移。早期胃癌可以分成隆起型、浅表型、凹陷型和混合型。 

但是问题在于，在诊断早期胃癌的时候，一定要有一个概念，我们病理是抽样，如何来保证诊断的正确性，就需要全面的取材。否则的话，早期胃癌的诊断就不准确。有的时候有浸润了，因为取材的时候没有取到而误诊为早期胃癌，所以这一点要注意。 

早期胃癌可能采用ESD或EM2的方法来做，也可能用外科手术的办法切除一部分胃。

第四个诊断术语是食管胃交界腺癌。关于食管胃交界腺癌有两种分型。一种是以八七年德国的外科医生Siewert提出的分型；另一种是WHO的分类，从2010年以后一直有这个分类。 

Siewert的分类概念中，是在胃食管交界的解剖学，胃食管交界线上边5厘米，向食管方向5厘米，向下，向外的方向5厘米的区域里发生的腺癌都叫做胃食管交界腺癌。可以分成3种类型：第一种发生在胃食管交界线上一厘米到5厘米，在远端食管的移行处，称为远端食管癌；在胃食管交界解剖学线以下两厘米到5厘米是Siewert III型，是贲门下癌；在胃食管交界上一厘米下两厘米的区域内是真正的贲门癌，是II型。因此，Siewert分型为三型：食管远端腺癌、贲门下腺癌和真正的贲门癌。 

WHO的分类相对简单，凡是穿过食管胃交界处的腺癌，不管肿瘤主体在哪儿，都叫做胃食管交界腺癌或者食管胃交界腺癌，实际上包括了我们原来诊断为贲门癌的病例。 

如果腺癌完全位于胃食管交界上方，而且局限于胃食管交界上方的就是食管腺癌，

完全位于胃食管交界下方的腺癌，就是原发于胃的胃癌。

但是有一点需要特别说明，胃食管交界腺癌，胃食管交界癌指的是腺癌。鳞状细胞癌即便跨过了胃食管交界，也认为是食管癌。

当然在胃食管交界腺癌这个领域，也存在很多争议，因为胃食管交界腺癌是处在胸腔和腹腔两个体腔交界的部位，所以说有很多的争议，比如说贲门的问题，怎样确定胃食管交界的问题，还有淋巴结转移的问题，TNM分期的问题等等。  

我现在和大家谈一下国内胃食管交界腺癌这个名词的应用和研究的现状。

因为该诊断需要跟临床结合，我们病理界很少发食管胃交界腺癌的报告。当然还是要发的，但大部分医院都不发。但是胸外科是高调应用，每次在食管癌或者年会上，有很大一部分是在讨论食管胃交界部癌就是胃食管交界腺癌，很热很火。为什么很热很火？是因为在胃食管交界腺癌方面，分子靶向领域包括HER2的扩增，分子靶向治疗都很有意义，所以用的比较多。在研究论文里面用的也比较多。 

现在我给大家汇报第二部，分就是关于标本类型、固定、取材即大体描述的一些规范。孙宝存教授在总论里面已经讲了标本的固定要及时充分，固定液必须是磷酸缓冲液配制的，4%的中性福尔马林，也就是4%中性甲醛固定液。 

在标本取下来了以后要尽快固定，一般不应该超过半个小时。 

因为在全国讨论的时候，大家提出了很多问题，包括临床可行性的问题，但是我们在标准里面还是写了要尽快的固定，争取在半个小时之内浸入到固定液中。

另外一个固定的时间问题是6到48个小时。 

大家注意在标本固定上有两点：第一个就是能不能及时固定，第二个是固定的时间。有些医院往往无法保证固定的时间，尤其是门诊活检标本，门诊活检后随时送标本，随时就可以取材、上机器，马上做片子，实际上固定的时间是不够的，大家要重视这一点。 

标本类型包括内镜活检的标本、内镜下切除的标本，根治的标本还有新辅助化疗的标本，我一个个给大家介绍一下。 

第一个是内镜活检标本，内镜活检的标本应该分瓶保存，固定液要多于标本体积的10倍以上。固定的时间为6到48小时，大家注意这个6小时这个要求我们要争取能够达到。临床上往往达不到，因为门诊小标本急着出报告。 

关于有蒂息肉的处理方式有一个规范。当然填单的这些信息都是跟总论里面一样的，关于切片包埋前面都已经讲过，没有什么特殊的。如果说内镜下切掉了一些有蒂息肉的标本，请大家看一下《中国消化内镜活检与病理学检查规范专家共识》这个共识发表于2014年的《胃肠病学》杂志。大家看一下，很容易理解。 

第二个是内镜下黏膜切除（EMR）或内镜下黏膜剥脱(ESD)的标本，现在这样的标本越来越多，给我们病理诊断造成了很大的挑战。 

第一，标本固定必须要展开，必须用大头针标注是口侧还是肛侧。在内镜规范中是有规定的，一定要临床医生及时规范操作，将标本固定到一块塑料板上或者泡沫上。然后反过来固定送到病理科，这是第一点。 

大家看一下，消化内镜是有这个标准的，如果临床医师没有完全的按照规范做，没有把标本展开固定，成团送检，你可以提出抗议，要求他必须规范，否则的话我们很难达到规范化的病理诊断。 

取材第一点是要避开近切缘，避开临床标记处。然后，大家看这个示意图是怎样去包埋，怎样去取材。实际上有个问题比较麻烦，就是这些东西往往需要全部取材。我曾经报道咱们国内两个大医院，有一个做了170块，有一个做了70多块。像这样的情况确实对我们来讲，有一定的挑战。 

如果临床取来的是一块，取材好办。如果取来很多块，大家按照这个示意图进行取材。特别注意大头针不要反复的用，最后都生锈了会影响诊断。 

在专家共识和内镜共识中都有这种规范。 

下边我给大家谈一下根治标本。关于根治标本，可能是近端胃大部切除的，远端切除的或者全胃切除的，加上淋巴结清扫的一些标本。取材时大家注意，第一点要标记肿瘤的浆膜面。 

第二点非常重要，是达成共识的，不管肿瘤长在哪儿，要沿着胃大弯侧剪开胃壁。 

如果肿瘤在大弯怎么办？沿着大弯岛打开以后，避开肿瘤，沿着大弯打开胃壁。一般情况下沿着大弯打开，如果大弯有肿瘤，就绕开肿瘤区域，还是沿着大弯打开，这是达成的共识。 

关于根治标本取材的问题，要测量肿瘤大小，浸润深度，和切缘的距离，也要注意非肿瘤区域有没有病变，要取淋巴结。如果另外送检其他的器官，依次描述。关于淋巴结的问题，一般的情况下，应该临床医生分组来送检。 

关于取材，尤其基层医院明确肿瘤取材应该大于4块，要有浸润最深处的区域，要有与周围正常组织交界的区域，如果肿瘤不明显，广泛取材。如果原来做过EMR或者ESD手术，现在疤痕区要全部取材，这是取材的规定。 

下边是关于新辅助化疗的部分。 

因为现在在规范化诊断治疗的情况下，出现了很多经过新辅助化疗的标本，这样的标本对病理科大夫具有挑战。有的时候肿瘤没有了，有的时候形成疤痕，但是也有可能肿瘤仍然残留，应该怎么取？新辅助化疗以后，应该根据瘤床的情况来确定取材的方法。 

如果病灶非常明确，就按照根治标本取材。如果没有明确的病灶，大概原肿块的部位全部取材。如果是纤维化的疤痕性病灶（瘤床），纤维化的部位全部取材，这是规定。 

新辅助化疗之后，肿瘤细胞可以坏死、可以退变，可以出现畸形的一些瘤巨细胞，核大深染、空泡状，胞浆嗜酸，当然正常细胞也会出现一些改变。间质中纤维组织增生，纤维黏液样的间质，组织细胞，淋巴细胞，含铁血黄素沉积，钙化，这甚至胆固醇结晶形成。淋巴结可能化疗以后没有反应，也可能有反应。这些都是我们需要报告的内容。 

我们看化疗以后，退变的肿瘤细胞核可以异型性很大。间质组织细胞有泡沫细胞，淋巴细胞浸润，间质黏液变性等等改变。 在NCCN指南中，有好几种不同的方法进行新辅助化疗以后的病理评估。

别的老师在讲的时候也会涉及到这一方面，乳腺方面讲得比较好。一般的情况下完全缓解了是没有癌细胞；部分缓解是可见单个或小灶性的癌细胞，疗效小的是残留癌灶伴纤维组织增生，疗效差的根本没有什么改变，是广泛残余癌细胞。  

关于边缘的取材，如果肿瘤距切缘大于4厘米，可切缘离断取材。如果很近，要考虑垂直取材。在切缘上垂直取材，防止切缘有癌细胞。 

特别提醒我们在临床病理实践中要注意，尤其可能有些年轻大夫取材，一定要手下留情，在肿瘤离切缘比较近的情况下，一是要垂直取材，另外取的时候要精确要细，不要一剪子下来，两三个毫米出去了，这样的话会影响到切缘的判断。 

关于周围的胃。我们看看有什么改变，要做一个描述。但在这张图内有一个微小的GIST ，这我们也要做描述。 

关于淋巴结的取材，在全国各处征求意见的时候，是讨论最多争论最多的一个问题。在2010年版卫生部发布的胃癌的诊疗规范里，明确提出推荐临床医生取材，分组送检淋巴结。

但是我们现在全国各个医院的情况不一样，我们的高端肿瘤中心肯定临床大夫都给分开了。但是如果分不了，也最好是一个部位，一个部位的送标本。有的情况下没有分组，我们按照淋巴结引流的区域来进行分组。一般是分成贲门淋巴结、小弯侧淋巴结、幽门上的淋巴结、幽门下淋巴结和大弯淋巴结这5组来进行取材。我们要记住，因为临床没分组，所以我按照这5组来取淋巴结。

关于淋巴结取材有一个关键点，叫做规范化切除的未进行新辅助治疗的根治术标本淋巴结至少15枚，也就是说，如果是一个规范化切除的标本，而且没有进行新辅助化疗，最少要取到15枚淋巴结才能够判断。如果说不是规范化切除，姑息性切除或者是其他别的切除那自当别论，我们要注明。 

推荐在包埋淋巴结的时候，一个包埋框中不要超过4个。大的淋巴结要剖开。 

所以说关于淋巴结的问题，因为涉及到数目，就要求临床要规范，我们也要规范。这一点特别提醒大家注意，如果说临床的手术是不规范的，你可以说明不是病理科的问题，因为取不够15个淋巴结。 

其他送检组织有什么我们就要描述什么，如果跟病变有粘连，要重点取材评估有没有侵犯。 

第三部分就是关于病理诊断的分类分级和分期的方案问题。 

病理报告有三种情况，一种是EMR、ESD的标本，需要判断肿瘤组织学类型、大小、浸润胃壁的深度。病灶内有没有消化性溃疡，有没有脉管侵袭。然后要看一下水平和垂直切缘断端的情况。 

根治标本的病理报告包括标本类型、肿瘤部位、肉眼分型、肿瘤大小、组织分期、浸润深度，以及有没有其他别的一些情况，淋巴结转移情况，合并的病变都需要明确写出来。新辅助化疗以后的根治标本要进行化疗后反应评估。 

关于EMR和ESD标本，要评估切缘、浸润深度、脉管浸润和组织学类型。

判断切缘的意义主要在于看肿瘤是不是完全切除了，评估浸润深度、脉管组织类型是判断有没有转移的风险。 

关于组织类型，一般的情况下，内镜下切除的标本都是比较早期的癌。

在我们的规定中，明确表述了水平切缘、基底切缘什么情况下为阳性。怎样去判定S1，S2 大家按照这个标准来就行了。 

关于切缘，有时候切缘有烧灼，看不清的情况下，需要用免疫组化来评估切缘情况。如果切缘是阴性的，但离癌灶比较近，应记录一下癌灶和切缘最近的距离。 详细的描述我就不再说了。

关于根治标本需要提醒大家，我们是参照WHO的组织学分型，再加上Laurén 分型来进行。我们非常熟悉的乳头状癌、黏液腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、伴有淋巴样间质的癌和肝样腺癌是一些常见类型。为什么我们需要参照WHO给出组织学类型，同时要给出一个Laurén 分型是基于这几点考虑：首先是我们现在评估胃癌的自然病史时，Laurén 分型非常有用。而且，在评估胃癌与环境因素发生趋势、前驱病变的关系时，Laurén 分型很有价值。 

权威文献中往往都用的是Laurén 分型，其使用非常广泛，另外最重要的一点是其分型比较简单，非常容易掌握。

在WHO的组织学分型中，根治标本有乳头状癌、管状腺癌、黏液腺癌、低粘附性的癌、印戒细胞癌，其他变型、混合性的腺癌、腺鳞癌等很多类型，而Laurén 分型只有四种：肠型、混合型、弥漫型、或不确定型，就比较容易掌握。

一般的，肠型Laurén 分型特征是，肿瘤内的腺体结构可以辨认，肿瘤分化程度为高中分化。弥漫型（diffuse-type）为粘附性差的癌细胞弥漫性浸润胃壁，腺体很少，或者没有腺体形成。癌细胞为小圆形的或者印戒细胞型，可见中断的、花边状的、腺样的，或者网状的结构。混合型的就是肠型和弥漫型比例大致相当的癌。 

大家要注意在Laurén 分型中，未分化癌是不能分型的，鳞状细胞癌为少见的类型，也无法归类于Laurén 分型，所以说Laurén 分型没有包括所有类型的癌。 

Laurén 分型的肠型，大概相当于低级别的乳头状腺癌，低级别的管状腺癌。

大家注意到了，为什么我们用低级别Low-grade？实际上低级别就是High-differentiation，well-differentiation。低级别是高分化，所以在这里我专门列出这个表来提醒大家一下。 

所谓的混合性的或者混合型的呢？是低级别的肠型加上弥漫型，弥漫型是无或很少有腺管形成的癌包括印戒细胞癌及其他变异型，所以说，如果两种成分差不多都有，就是混合性的，或者叫混合型的Laurén 分型。关于不确定的病例，未分化癌不确定、腺鳞癌不确定，鳞状细胞癌也不确定，小细胞癌也不确定，其他非常少见的癌都不能适用于Laurén 分型。 

关于组织学分级的问题，组织学分级实际上主要是用于管状腺癌和乳头状腺癌，可以是分成高分化、中分化、低分化。高中分化是低级别高分化，高级别是低分化，低分化是高级别，我们一定要明确这些概念。

这里还涉及一个TM分期的问题，对肿瘤的侵犯深度有规定，包括在胃癌的TM分期和胃食管交界腺癌的TM分期中，怎样区分浸润深度都有规定。

脉管侵犯非常重要。实际上评估内镜下切除的标本有没有淋巴管血管侵犯，是判定需不需要做外科手术的一个重要因素。

脉管侵犯特别需要关注的是肿瘤边缘上，尤其靠近正常组织中的脉管。如果在癌组织里，有时肿瘤的收缩裂隙与脉管癌栓很难鉴别，因此说部位非常重要。

必要时，我们可以做D240、CD3或者弹力纤维染色来辅助判定有没有脉管侵犯。

第四部分是关于HER2检测的问题。当然，不断会有很多新的靶向分子的检测，随着分子靶向治疗的深入，也会制定出很多的这方面的检测标准。所以在我们的规定中没有过多的强调这个检测标准，而是强调大家要按照我们的检测指南来做。 

因为胃癌研究在不断的更新，建议大家看最新版的指南。鉴于曲妥珠单抗治疗对于HER2阳性的患者很有效，尤其是胃食管交界癌。所以引起了广泛关注。并且其检测标准和乳腺的也不同，大家要关注一下最新的一些标准。 

现在我给大家谈一下关于胃癌病例报告推荐的一些格式。

胃癌，病理报告里头。 

大家看，这是某一个医院推荐格式，这是一个推荐格式，不是强制的，那么应该包括肉眼所见，就是送检什么样的标本，标本大小，肿瘤大小和形状。下面是病理诊断，包括什么类型的癌、分化程度，Laurén 分型，肿瘤侵犯的深度，有没有脉管侵犯，神经侵犯，切缘情况，周围黏膜有没有其他改变，淋巴结转移的情况等。这例标本上有病理的TN分期，TM分期。并附有HER2免疫组化的报告。 

我们在制定这个标准的时候，大家讨论时间比较长的，就是要不要把病理的TM分期整合到病理报告里头，现在总体来说，因为pTM分期有些情况下需要临床资料，有的时候临床资料不是太完善，很多时候我们无法判断。所以推荐如果可能就加上。 

内镜下胃黏膜切除的标本，可以报道组织大小、肉眼分型、镜下特征。

这个病例也是如此，也做了一个pTN分期，还做了M、TM分期。 

关于这个问题，由于争论比较多，到底需要不需要把病理的TM分期整合进去？我们的观点是，如果有可能对临床有帮助，就整合进去。 

最后我想给大家说一下胃癌的几个信息。实际上，胃癌的发生率在全球是第四位，但死亡率是第二位。在过去几十年里，发生率和死亡率有明显的下降，但是由于全球人口的老龄化，老年人发生多，所以绝对发病率还没有下降。 

第二，从病理的类型和发生部位来看。在过去这几十年里，上消化道癌有几种改变，第一个是食管癌，原来都是鳞癌。现在在我们国家绝大部分都是鳞癌，在欧美国家的70年代80年代诊断有一半是鳞癌，一半是腺癌，现在绝大部分是腺癌。 

食管鳞癌减少了，腺癌多了。胃癌的改变是近端癌发生率越来越高，远端癌发生率下降，另外，管状腺癌的比例在年轻病人里面明显的下降，近端弥漫性的胃癌发生率明显增高。近端越来越多，弥漫性越来越多。

肿瘤的扩散与分期上，肠型的胃癌容易血行转移到肝脏，而弥漫性的胃癌容易转移到腹腔。胃窦幽门部的弥漫性胃癌浆膜或者淋巴管血管侵犯及淋巴结转移的几率比较高，这是关于胃癌的几个信息。 

主要的参考文献是这些，我的汇报是这么多，这个不当之处呢，请大家批评指正。 

在编制这个规范的过程中，经过了全国病理界的广泛讨论，各个片区反复征求了意见，能够形成这样一个意见，是全国病理界共同努力的结果。这里有些东西是我们必须要遵守的，有些东西是需要注意的，在讲的过程中可能有不当的地方，请大家批评指正，谢谢大家。