北京大学第三医院妇女健康与生育安全高峰论坛进入第二日，妇科肿瘤与病理基于新进展与争议问题的临床病理及病例讨论实践论坛分会场依然座无虚席，从清晨到落日，会议持续到夜晚10时，300余名专业医师兴致浓厚，领略大师风采。今日讨论的专题以子宫内膜癌的病理、诊治进展相关问题进行讨论，中国妇产科网作为大会合作媒体，现将大会精彩专题与各位同仁分享。

精彩专题报告

刘岩博士：子宫内膜癌治疗与预后的精准分流——分子分型的新视角

北京大学病理科刘岩博士讲授的主题是子宫内膜癌治疗与预后的精准分流——分子分型的新视角。子宫内膜癌的Bokhman二分法和WHO分型法均存在局限性。子宫内膜癌具有特征性的基因组学特征，因此基于大规模基因组学数据的TCGA分子分型可能更适用。刘岩博士详细介绍了TCGA分型，包括POLE、MSI、低拷贝数、高拷贝数四种亚型。TCGA基因组学分型是对Bokhman和WHO分型的有益补充，指导治疗方案的修正，指示靶向治疗临床试验的方向。子宫内膜癌的综合分型是肿瘤命名和分类的大势所趋。TCGA分型提示TP53突变的内膜样癌分子标志和生物学行为更接近浆液性癌，需积极治疗；POLE突变的内膜样癌生物学行为及预后良好，需防止过度治疗。

王玉湘博士：具有MELF生长方式的高分化子宫内膜样癌——披着羊皮的狼

北京大学病理科王玉湘博士的主题是具有MELF生长方式的高分化子宫内膜样癌——披着羊皮的狼。Bokhman分型的I行子宫内膜癌并非全为分化良善的恶性肿瘤。其中，具有MELF生长方式的腺体结构提示不良预后。MELF腺体的特点为微囊样、延长的、碎片结构。其中碎片，或亦被称为单个细胞（簇）浸润（SCI）的成分越多，提示子宫内膜癌的淋巴转移率和复发风险越高。MELF浸润方式的临床病理意义主要在于MELF与LVSI、淋巴结转移、复发（非阴道残端的复发）密切相关。MELF导致不良生物学行为的机制在于上皮-间质的转化，获得肿瘤干细胞特性，促进肿瘤的侵袭与转移，导致多药耐药。

刘开江教授：子宫内膜癌手术治疗的新进展和新理念

大多数的内膜癌（70%）是早期，基本手术范围：筋膜外全子宫切除+双附件切除+腹膜后淋巴结清扫术。个别特殊病理类型的内膜癌（浆液性乳头状癌、透明细胞癌、癌肉瘤）手术范围同卵巢癌，还需要做大网膜切除，腹膜表面活检及肿瘤细胞减灭术。子宫内膜癌手术逐渐微创化，腹腔镜内膜癌的分期手术，其安全性和肿瘤结局已被大量文献充分估计和肯定。在子宫切除的范围、大网膜切除、淋巴结切除的范围方面，需根据具体情况决定，上海交通大学医学院附属仁济医院刘开江教授进行了详细的讲解。前哨淋巴结（SLN）是指原发肿瘤淋巴引流区域发生肿瘤细胞转移的第一站淋巴结，可以反映肿瘤在局部淋巴引流区域的淋巴结转移状况。SLN活检在妇科肿瘤的应用尚处于探索阶段，对于淋巴清扫有指导意义。对于年轻、早期子宫内膜癌患者中，保留双侧卵巢或单侧卵巢，经风险模型分析，并不会影响患者的总体生存期。刘教授另外讲解了手术中意外发现子宫内膜癌的处理，强调术中需亲自剖视标本。子宫内膜癌的治疗尽管存在许多争议，但是手术微创化趋势、重视高位腹主动脉旁淋巴结清扫、SLN的研究、保留生育功能治疗等方面均取得令人鼓舞的新进展。

康山教授：Ⅱ期子宫内膜癌的诊治及临床结局

河北医科大学第四医院康山教授的主题是Ⅱ期子宫内膜癌的诊治及临床结局。Ⅱ期子宫内膜癌的初始治疗是直接行根治性子宫切除+双附件切除+手术分期；或者放疗后再行全子宫双附件切除+手术分期；不适宜初次手术者先行肿瘤靶向放疗±化疗，再行手术治疗；或者单纯行化疗（支持单纯化疗的证据质量等级为2B），化疗后可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术，则行肿瘤靶向放疗。Ⅱ期子宫内膜癌推荐的根治性子宫切除手术并没有明确的文献支持；根治性子宫切除手术并没有比单纯子宫切除手术或改良根治子宫切除手术有生存优势；ESMO、ESGO、ESTRO一致认为只要切缘阴性，简单的全子宫切除术和盆腔淋巴结切除术足矣；如果淋巴结阴性，手术治疗效果非常好，术后增加放疗没有好处。对于不全手术分期的Ⅱ期内膜癌的治疗，先行影像学检查，影像学检查结果阴性，按照完全手术分期后相应方案治疗；影像学检查结果为可疑或阳性，对合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；直接选择再次手术分期（证据等级为3级），术后辅助治疗方案选择与上述的完全手术分期后相同。康山教授并讲解了相关手术技术要点。

张师前教授：内膜腺癌卵巢去留问题的商榷

山东大学齐鲁医院张师前教授从一例病例的诊治过程娓娓道来，指出高分化的子宫内膜癌也有披着羊皮的狼存在。子宫内膜癌保留卵巢须要考虑的问题：安全性如何、适应证如何把握、主要国际组织如何推荐、如何理性对待与处理。内膜癌卵巢转移高危因素：≥1/2肌层浸润；高级别（G3）；子宫颈受累；输卵管受累（包括管腔内游离肿瘤）；淋巴结转移（盆腔/腹主动脉）；LVSI阳性；子宫以外“种植性”病灶。但是，年轻患者发生卵巢转移或子宫内膜-卵巢双原发癌的概率高于45岁以上患者，即使卵巢外观正常也有几率漏诊。若选择为年轻患者保留卵巢，势必要面对一定的风险。基于安全性证据不足，子宫内膜癌保留卵巢谨慎推荐的适应证：①年龄<45岁；②无肿瘤家族史（排除Lynch综合征）；③I期G1无高危因素（肌层浸润、LVI阳性）；④腹腔细胞学阴性；⑤排外腹膜后淋巴结转移；⑥术中排除卵巢转移；⑦雌/孕激素受体阳性；⑧有保留卵巢的迫切需求，并具密切随访条件。

张国楠教授：卵巢癌的化疗抵抗——我们的转化研究

卵巢癌的标准治疗模式有两种：初始肿瘤细胞减灭术+6-8个周期的化疗；新辅助化疗3-6个周期+间歇性肿瘤细胞减灭术+术后化疗。卵巢癌因个体差异及异质性对标准TP化疗反应存在明显差异。新辅助化疗可以提高减灭手术切净率、降低手术并发症及相关死亡率，但可能诱发化疗耐药，临床研究的结论认为新辅助化疗不要超过3个周期。张国楠教授的研究发现TP53突变与新辅助化疗铂类耐药有相关性，新辅助化疗后标本均检出TP53突变亚型的存在，而紫杉醇耐药可能与TLR-4和MyD88表达及其信号通路激活有关。卵巢癌细胞异常表达MyD88与患者DFS和OS较短以及肿瘤的侵袭、转移密切相关，MyD88阳性表达是影响卵巢癌患者预后的独立危险因素，MyD88高表达与卵巢上皮性癌患者年龄、组织病理分级、淋巴结转移、肝或肺转移存在显著关联。白术内酯I可阻断MyD88+卵巢癌细胞的TLR-4/MyD 88信号转导通路，抑制肿瘤相关促炎因子的表达，增加紫杉醇诱导的细胞凋亡和生长抑制作用。对于卵巢癌的治疗，新辅助化疗的疗程及术后化疗方案需个体化对待，仍需进一步研究。

徐惠成教授：机器人在复发宫颈癌手术中的应用及技巧

第三军医大学西南医院徐惠成教授的主题是机器人在复发宫颈癌手术中的应用及技巧。复发性宫颈癌的治疗困难，预后差，是宫颈癌死亡最重要的原因。宫颈癌复发的手术治疗适应症：放疗后中心性复发；放疗后盆腔局限性复发、复发病灶有活动度；手术后局限性复发癌能够手术再次切除的仍以手术为佳；复发患者出现膀胱或直肠阴道瘘，手术目的为切除肿瘤并改善生活质量——姑息性手术。手术方式包括盆腔廓清术（pelvic exenteration，PE）、盆腔外转移复发切除术和姑息性手术；中心性复发：局部病灶切除术或盆腔廓清术；盆壁复发：局部病灶切除术；多设计多学科联合手术：泌尿系和肠道功能重建。手术是延长晚期患者生命、缓解症状，甚至有机会根治性，盆腔廓清术治疗晚期宫颈癌复发患者的5年生存率达30%以上。盆腔廓清术目前多是开腹手术，腹腔镜手术相对困难。机器人腹腔镜手术保留了腔镜微创性，提高了准确性（分辨率更高）、安全性（定位更准确）、灵活性（机械臂360旋转），掌握简单、降低了手术难度：三维空间，较腔镜更接近现实；手术器械具有牵引、切割、缝合等多种功能，能在狭小空间操作精细手术，利于功能重建，减少了术中出血量和手术并发症。徐教授演示了手术视频，技艺精湛。

姚书忠教授：盆腔淋巴清扫术后乳糜漏的处理

中山大学附属第一医院姚书忠教授的主题是盆腔淋巴清扫术后乳糜漏的处理。腔镜下电刀和超声刀的应用可以导致淋巴淤塞，而气腹压力又会掩盖乳糜漏的存在。妇科恶性肿瘤术后乳糜漏发生的几率为2%。腹主动脉旁淋巴结清扫数目≥14个是一个截断值。70%左右的乳糜漏保守治疗有效，包括禁食、使用善宁等。使用2～8周肠外营养，大部分患者可以自愈；对于难治性乳糜漏，使用24～72小时奥曲肽（善宁），可迅速而立竿见影的降低淋巴液排出，关闭起到乳糜瘘管，并且没有严重的副作用。对于保守治疗无效的患者，可尝试手术治疗，需使用淋巴造影剂标记，不使用示踪剂，难以找到篓口。姚教授分享了一例年轻乳糜漏的患者，手术中发现了粗大的淋巴管瘘口，给予结扎后最终解决乳糜漏的问题。

吕卫国教授：宫颈癌筛查新技术研发与应用

浙江大学医学部附属妇产科医院吕卫国教授的主题是宫颈癌筛查新技术研发与应用。我国是宫颈癌高发区，每年新发、死亡病例均超过全球1/4，但是我国宫颈癌筛查覆盖率较低。宫颈癌筛查的国际现状仍然是三阶梯，但准确性有限，基于分子标记物筛查策略是国际发展趋势。中国人的筛查数据缺乏，制定符合中国国情的宫颈癌筛查策略势在必行。一些miRNA具有癌基因或者抑癌基因的作用，可作为肿瘤诊断中的分子标记物。相关的研究已有一些结论。在宫颈脱落细胞中检测miRNA是可行的；CIN2-3及宫颈癌的宫颈脱落细胞中miR-424, miR-375, miR-34a, miR-218 的相对表达水平显著低于它们在CIN1及正常宫颈的宫颈脱落细胞中的表达水平；4个低表达的miRNAs (miR-424, miR-375, miR-34a, miR-218) 可能成为宫颈癌及CIN2-3 的潜在生物学标记。与宫颈细胞学检查相比：miR-424和miR-375检测均具有较高的敏感性和阴性预测值，但特异性和阳性预测值无差异；宫颈脱落细胞中miRNA检测可能成为HPV阳性妇女的一种新的分流检查方法，并且相比于宫颈细胞学检查具有一定的优势。

李华教授：复发性子宫内膜癌的诊治进展

北京大学第三医院李华教授的主题是复发性子宫内膜癌的诊治进展。子宫内膜癌虽然总体治疗预后较好，但部分患者经初次治疗后仍将复发，子宫内膜癌患者规范性治疗后总的复发率为10%-20%，其中晚期子宫内膜癌的复发率高达28%-33.3%。复发高危因素包括：年龄、组织学分级(低分化)、细胞类型(透明细胞癌、浆液性乳头状囊腺癌)、肿瘤分期、肌层浸润深度(深肌层)、子宫颈受累、子宫腔受累范围、淋巴血管间隙浸润以及肿瘤组织的一些生物学标志。子宫内膜癌的复发根据解剖部位的不同可分为局部复发与远处转移，以局部复发最为常见。局部复发可选择手术、放疗或联合治疗。手术适用于中心区域的复发或经其他方法治疗无效者，但术后并发症发生率高、生存率低，部分孤立性复发病灶有时也可采用手术切除；放疗适用于局部复发，特别是阴道断端复发的患者，但对于曾经接受放疗者应慎重采用。若非局部复发，可选用内分泌治疗或者采用化疗。内分泌治疗可以有孕激素、GnRHa、芳香化酶抑制剂等。内膜癌复发中也有一些靶向药物的研究，但疗效不理想。相信随着内膜癌病理分子分型的研究进展，可能在这方面会有突破。

张璐芳教授：年轻的子宫内膜癌患者保留生育功能应注意的问题

北京大学第三医院张璐芳教授的主题是年轻的子宫内膜癌患者保留生育功能应注意的问题。子宫内膜癌保留生育功能治疗目前仍存在诸多的问题和争议。患者在选择保留生育功能治疗前，应对存在低估病情及延误手术治疗、导致病情进展的可能有充分的认知。早期子宫内膜癌保留生育功能治疗与常规分期手术相比，保守治疗完全缓解率较低且存在较高肿瘤复发率，甚至治疗期间出现肿瘤进展。对早期子宫内膜癌患者保留生育功能的治疗尚无统一的治疗标准，主要以高效孕激素药物治疗为主，此外，近年高效孕素联合释放孕激素的宫内节育器，宫腔镜局部病灶切除联合释放孕激素的宫内节育器或促性腺激素释放激素类似物也在临床应用，因治疗后随访有限，远期疗效不得而知，具体治疗方案需要个体化。切记任何保守治疗方法的疗效均有限，其中一部分患者治疗无效导致疾病进展，不仅不能保留生育机能，甚至会付出生命的代价。因此子宫内膜癌患者选择保守治疗要慎重。

病例讨论

北京大学第三医院王彦洁博士汇报了一例早期I型子宫内膜癌病例，患者经全面分期手术后诊断为早期I型内膜癌，经过放疗后，3个月后即全身多处转移。根据最新的文献研究，该患者病理切片病灶符合MELF亚型，再次强调MELF亚型子宫内膜癌易复发、远处转移，病理医师及临床医师均需提高警惕。现场多位专家进行了深入讨论，认为病理医师与时俱进，从子宫内膜样腺癌中寻找出MELF亚型对临床意义重大。 

作者：北京大学第三医院妇产科 孔东丽 李慧玲  

摄影：李慧玲