[导读] 如果一位60多岁的女性患者右腹股沟囊实性肿块，临床怀疑淋巴结转移癌，穿刺后涂片，镜下为大量淋巴细胞及“上皮”样细胞，你会怎样考虑？
相信不少人也会首先考虑淋巴结转移性癌。但，真就错了——我这例就是脂肪瘤。
奇怪吧？别说是年轻的病理医生感到奇怪，就是有些老年资的病理医生也感到难以理解。
患者：女性，64岁，发现右腹股沟肿块20余天。无外伤史。
查体：右腹股沟可触及一约5cm×2.4cm大小肿块，表面粗糙，质韧，轻度压痛，边界不清晰，活动度差。
彩超：右腹股沟区可见一3.6cm×2.4cm大小的偏强回声区，内见1.3 cm×1.1 cm大小的无回声区。瓦氏实验未见明确的肠管脱入，探头加压后可见变形。CDFI，其内未见明确血流信号。
CT：右腹股沟淋巴结肿大。
细针穿刺细胞学检查：吸出约5毫升淡黄色液体，离心后涂片，镜下见大量淋巴细胞及“上皮”样细胞，个别细胞似“印戒”细胞（如下图）。考虑右腹股沟淋巴结转移性分化差的腺癌，胃肠道来源可能性较大。
▲散在大量淋巴细胞的背景
▲异型的上皮样细胞
▲印戒样的细胞
▲多核巨细胞
患者做胃肠道造影检查及妇科彩超检查，均未查见占位性病变。
家属借涂片去本市一家医院会诊，会诊意见为“查见异型细胞”；去北京一肿瘤医院会诊，会诊意见为“考虑恶性黑色素瘤转移”。
外科医生手术治疗。术中见腹股沟韧带外侧有一约2.0×2.0cm大小淋巴结及多个小淋巴结，分别将其完整切除。显露腹股沟韧带，在其外下方见一约5.0×3.0cm大小脂肪瘤，边界清，包膜完整，钝性分离后取出。家属将切除组织全部送山东省德州市人民医院（此医院为三甲综合性医院）做病理检查。
大体：（右腹股沟脂肪瘤）不规则组织一块，灰红灰黄色，表面部分光滑，体积：6.5×3.0×2.0cm，一端已切开，呈口袋样囊性，囊内壁光滑，未见内容物。又做多个切面，质脆，质地细，似脂肪组织；（右腹股沟淋巴结）不规则组织两块，体积：3.0×2.0×1.0cm，其内查见三枚淋巴结，直径0.5-1.0cm。
病理诊断：（右腹股沟脂肪瘤）送检为增生的脂肪组织，血管丰富，灶片状纤维细胞及肌纤维细胞增生，散在少量炎细胞浸润，符合良性增生性病变或肿瘤；（右腹股沟淋巴结）送检三枚淋巴结，考虑淋巴结反应性增生，请注意随诊、复查，如有异常及时就诊。
由于组织学诊断与细胞学诊断不符，患者家属再借细胞学涂片及组织学切片去北京某医院会诊，专家的会诊意见是“涂片中见大量淋巴细胞、组织细胞及个别多核巨细胞；组织学符合脂肪瘤”。
复习涂片，的确如后来的专家所说，我原来认为的“上皮”样细胞和“印戒”细胞其实都是组织细胞。之所以误诊，一是经验不足，二就是先入为主，临床考虑淋巴结转移癌，彩超显示囊实性病变，没有认真观察分析就将组织细胞当成了上皮细胞，对多核巨细胞也没有认真辨析，加之有淋巴细胞的背景，就认为是淋巴结里转移的分化差的腺癌（估计当初将组织细胞当成恶性黑色素瘤细胞的北京专家也大体如此）。
将涂片图像发到QQ病理交流群，网友们说脂肪瘤可以出现液化形成囊肿，甚至也可以有炎症细胞浸润，但包括群里比较有名的病理医生也都感到不好理解的是：脂肪瘤里面怎么会有这么多的组织细胞？
查阅多本病理专著，在软组织肿瘤及瘤样病变章节里，都没有提到脂肪瘤可以出现大量组织细胞的情况。讲得相对比较全面的《外科诊断病理学》（谭郁彬 张乃鑫主编）说“脂肪瘤偶见继发性改变，如长期缺血可导致梗死、出血，最后囊性变。外伤可致脂肪坏死，小灶性脂肪液化，有脂囊形成，可见一些胞浆泡沫状的巨噬细胞，有时可见多核巨细胞，浆细胞等”，这似乎多少可以解释我的这个病例。
不管理解不理解，这位病人的最终诊断就是脂肪瘤，涂片中的那些所谓上皮样细胞就是组织细胞。很多病例就是不按书本上的长，总结经验多学习才是王道。
恳请老师们给予指点。谢谢！（想要阅读作者的更多精彩文章，请关注博客许全）
作者简介：徐连泉，男，51岁，山东省德州市中医院病理科副主任、主治医师。
爱好文学，擅写时事评论及医学科普性文章，作品散见于《中国社区医师》、《健康山东》、《山东卫生计生》、《家庭健康》、《当代小说》、《鲁北文学》及健康报、健康时报、医师报、齐鲁晚报、德州晚报、德州日报等20余种杂志、报纸，并多次在征文中获奖。在2016年被评为华夏病理网优秀撰稿人。
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