▌译者：王巍伟 山东省诸城市妇幼保健院病理科

一、输卵管（FALLOPIAN TUBES）

输卵管最常见的疾病是炎症性病变（输卵管炎），其几乎总是盆腔炎症性疾病的组成部分。其他较少见的异常包括异位（输卵管）妊娠、子宫内膜异位症以及罕见的原发性肿瘤。

输卵管炎症性病变几乎均是微生物感染引起。随着淋病发病率的下降，非淋球菌性微生物（例如：衣原体、人型支原体、大肠杆菌以及产后的链球菌和葡萄球菌感染）已成为当前主要的病原体。淋球菌感染后所形成的形态学改变与男性生殖道淋球菌感染相似。非淋球菌性感染能够穿透输卵管壁，从而使得血源性感染的概率增加，导致脑脊膜、关节腔、有时甚至是心脏瓣膜的播散性种植。结核性输卵管炎并不常见，几乎总是与结核性子宫内膜炎同时发生。所有类型的输卵管炎均可表现为发热、下腹部或盆腔疼痛以及盆腔肿物（由渗出液或炎症所致的输卵管扩张）（图1）。炎症性输卵管可以与卵巢以及邻近韧带发生黏连形成输卵管卵巢脓肿，感染消退后称之为输卵管卵巢复合体。更为严重的情况为输卵管皱襞发生黏连，与输卵管异位妊娠的发生风险增加相关（后续讨论）。输卵管管腔损伤或阻塞可以产生持续性不孕。

输卵管原发性腺癌可以呈浆液性或子宫内膜样组织学类型。虽然较卵巢肿瘤少见，但是在发生BRCA基因突变的女性中，浆液性输卵管癌的发病率有所增加。对这些女性进行预防性卵巢切除的研究发现，10%的患者具有隐匿性恶性病灶，其中卵巢和输卵管各占50%，通常位于输卵管伞端。这样可以得出一个结论，即散发性卵巢浆液性癌（后续讨论）可能也是起源于输卵管，但是该理论仍然存在争议。由于输卵管与腹膜腔相通，输卵管癌经常累及大网膜和腹膜腔。

图1 盆腔炎症性疾病，双侧输卵管不对称。子宫左侧输卵管和卵巢由于出血性炎症性肿物使其整体变的模糊不清；另一侧输卵管与邻近的卵巢黏附。

二、卵巢（OVARIES）

（一）滤泡及黄体囊肿（FOLLICLE AND LUTEAL CYSTS）

卵巢滤泡和黄体囊肿非常常见，可以认为它们是正常生理机能的变型。这些良性病变起源于未破裂的滤泡或已破裂、而后又立即封闭的滤泡。这些囊肿通常为多发性，并且发生于卵巢浆膜面下方。它们通常较小（直径1-1.5cm），内充浆液性液体。偶尔，它们可以变的很大（直径4-5cm），以至于形成可触摸到的肿物和引起盆腔疼痛。当非常小的时候，它们衬覆粒层细胞或黄体细胞，但是随着液体不断聚集，所产生的压力可以导致这些细胞发生萎缩。有时候，这些囊腔破裂可以产生腹腔内出血及腹膜症状（急腹症）。

（二）多囊性卵巢性疾病（POLYCYSTIC OVARIAN DISEASE）

多囊卵巢性疾病（以前称之为Stein-Leventhal 综合征）是一种卵巢多发性囊性滤泡且产生过多雄激素和雌激素的病变。月经初潮后的十几岁女孩或年轻女性出现月经过少、多毛症、不孕症以及有时肥胖等表现后通常才引起对该疾病的注意力。

多囊卵巢性疾病的卵巢通常为正常卵巢大小的两倍，呈灰白色，外部皮质层光滑，布满直径0.5-1.5cm的皮质下囊腔。组织学检查发现，卵巢被膜增厚、纤维化，其下方为无数的囊性滤泡，内衬颗粒细胞，伴内层细胞的增生、黄素化。卵巢明显缺乏黄体。

在大多数患者，最主要的生化异常为雄激素产生过多、黄体生成素浓度升高以及卵泡雌激素浓度下降。这些变化的起源尚不清楚，但是有人提出这样一个理论：卵巢产生大量的雄激素，然后在外周脂肪组织中转化为雌激素，雌激素再通过下丘脑-垂体轴抑制了卵泡刺激素的分泌。

（三）卵巢肿瘤（TUMORS OF THE OVARY）

图2 卵巢各种肿瘤的起源、发病率及年龄分布。

绝大多数卵巢肿瘤起源于卵巢表面的体腔上皮。随着卵巢的反复排卵及疤痕形成，表面上皮埋陷于卵巢皮质层，形成小的上皮囊肿。这些囊肿可以发生化生或肿瘤性转化，形成大量不同类型的上皮性肿瘤。良性病变通常为囊性（囊腺瘤），并且可能伴有间质成分（囊腺纤维瘤）。恶性肿瘤可以为囊性（囊腺癌）或实性（癌）。一些卵巢上皮性肿瘤由于其当前具有低度恶性潜能而被归为中间性、交界性肿瘤。这些肿瘤最好认为是低级别癌伴局部浸润潜能，且与明显的恶性卵巢癌相比，其具有明显较好的预后。

卵巢癌的非常重要的风险因素包括未产妇、家族史以及一些肿瘤抑制基因的种系突变。单身女性具有较高的卵巢癌发病率，而已婚女性所占比例较低。有趣的是，长期服用口服避孕药有时候会降低其发病风险。约5%-10%卵巢癌为家族性，其中绝大多数与肿瘤抑制基因BRCA1和BRCA2突变相关。BRCA1和BRCA2突变也与遗传性乳腺癌相关，这将在后面讨论。携带BRCA1的人群一生中发生卵巢癌的平均风险约为30%，而携带BRCA2的人群的发病风险相对较低。与家族性卵巢癌不同，散发性卵巢癌中仅有8%-10%发现有BRCA1和BRCA2突变，似乎为其他分子机制所致。

1、浆液性肿瘤（Serous Tumors）

浆液性肿瘤是卵巢最常见的上皮性肿瘤。良性肿瘤约占60%，低度恶性潜能肿瘤约占15%，恶性肿瘤约占25%。良性病变通常发生于30-40岁女性，而恶性浆液性肿瘤更常见于45-65岁。总体来看，交界性和恶性浆液性肿瘤是最常见的卵巢恶性肿瘤，约占所有卵巢癌的60%。

最新证据提示，浆液性癌具有两种类型：低级别和高级别。低级别浆液性癌起源于良性或交界性病变，是一个逐步进展为浸润性癌的缓慢过程。这些低级别肿瘤与KRAS、BRAF、ERBB2突变相关。高级别浆液性肿瘤进展非常快。正如前面所提及，至少会有一些高级别病变是由输卵管上皮内癌发展而来，而并非都是起源于卵巢表面上皮。最近对高级别浆液性癌的“深度测序”证实，96%的肿瘤发现有TP53突变。同时在较大的少数肿瘤中也检测到突变对Notch信号传导通路所产生的影响和FOXM1（以前卵巢癌发病机制中所提及的一种转录因子）。

图3 卵巢浆液性肿瘤。A，交界性浆液性囊腺瘤，切开后囊腔内显示有易碎的乳头状肿瘤生长；B，囊腺癌，切开后显示粗大且笨重的肿块。(Courtesy of Dr. Christopher Crum, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts.)

浸润性浆液性囊腺癌患者预后不良，即使已经进行了外科手术、放疗及化疗，很大程度上取决于诊断时的肿瘤分期。如果肿瘤局限于卵巢，患者5年生存率约为70%，而具有低度恶性潜能的肿瘤患者生存率几乎为100%。伴有囊壁浸润的浆液性癌患者10年生存率不足15%。

2、黏液性肿瘤（Mucinous Tumors）

黏液性肿瘤很多方面都与浆液性肿瘤相似，最主要的区别是黏液性肿瘤的上皮由黏液分泌细胞组成。这些肿瘤在女性中发生的年龄范围与浆液性肿瘤相同，但是恶性的可能性非常小。总体来看，仅有10%的黏液性肿瘤为恶性，另外10%为具有低度恶性潜能的肿瘤，80%为良性。

虽然临床分期（而不是组织学类型：浆液性vs黏液性）是预后的主要决定因素，但是与浆液性囊腺癌相比，黏液性囊腺癌预后相对较好。

图4 卵巢黏液性囊腺瘤。A，黏液性囊腺瘤具有多房囊腔和柔软的间隔；注意囊腔内有光泽的黏液；B，黏液性囊腺瘤衬覆的柱状细胞。

3、子宫内膜样肿瘤（Endometrioid Tumors）

这些肿瘤可以为实性或囊性，有时候与子宫内膜异位症同时发生。组织学检查，形成的管状腺体以及囊腔衬覆的上皮与子宫内膜腺体相似。虽然子宫内膜样肿瘤也存在良性和交界性病变，但是该肿瘤一般为恶性。30%病例为双侧发生，15%-30%卵巢子宫内膜样肿瘤患者同时伴有子宫内膜癌。与子宫内膜癌中子宫内膜样癌亚型相似，卵巢子宫内膜样癌中也发现有肿瘤抑制基因PTEN的突变。

4、Brenner瘤（Brenner Tumor）

Brenner肿瘤是一种少见、呈实性、通常为单侧发生的卵巢肿瘤，由间质内大量的与尿路上皮相似的移行上皮巣组成。上皮巣偶尔可以为囊性，内衬柱状黏液分泌细胞。Brenner肿瘤通常包膜光滑，切面呈灰白色，直径数厘米至20厘米不等。这些肿瘤可能起源于卵巢表面上皮或埋陷于生殖嵴的泌尿生殖道上皮。虽然大多数为良性，但恶性和交界性肿瘤也已有报道。

（四）卵巢其他肿瘤（OTHER OVARIAN TUMORS）

生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤等许多其他类型肿瘤也可发生于卵巢，但是仅有生殖细胞肿瘤中的畸胎瘤十分常见并且值得予以描述。表1显示了生殖细胞和性索间质起源的其他一些肿瘤的明显特征。

表1 卵巢生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤显著特征

畸胎瘤（Teratomas）

畸胎瘤占卵巢肿瘤的15%-20%。这些生殖细胞肿瘤最令人烦恼的一个特征就是倾向于在20岁之前发生；更糟糕的是，患者越年轻，恶性的可能性越大。然而，90%以上的这种生殖细胞肿瘤是良性成熟性囊性畸胎瘤；未成熟、恶性畸胎瘤罕见。

1、良性（成熟性）囊性畸胎瘤

几乎所有良心（成熟性）囊性畸胎瘤的典型特征为存在起源于所有三个胚层（外胚层、内胚层以及中胚层）的成熟组织。这些肿瘤通常含有囊腔，内衬充满皮肤附属器结构的表皮组织，因此通常称之为“皮样囊肿”。大多数为年轻女性所发现的卵巢肿物，或者是腹部X线平片或扫描时偶然发现，这是因为它们内部含有的牙齿样组织结构可以产生灶状钙化。90%为单侧，其中右侧卵巢更为常见。这些囊性肿物直径超过10cm者罕见。切面囊性，通常充满皮脂腺分泌物和缠结的毛发，移除这些物质后显示带有毛发的上皮内壁结构（图5）。有时候牙齿突出的部位会出现一个结节状突出物。偶尔也可以出现骨和软骨灶、支气管或胃肠道上皮细胞巣以及其他组织。

图5 卵巢囊性成熟性畸胎瘤（皮样囊肿）。清楚的显示附有毛发的球状物（底部）和一些组织的混合。

这些肿瘤有时会产生不孕症并且易于发生扭转（占该肿瘤患者10%-15%，为急诊外科的组成部分），但是原因尚不清楚。边缘性脑炎是一种罕见但有趣的副肿瘤综合症，其可以发生于女性畸胎瘤（含有成熟神经组织）患者，通常于肿瘤切除后消失。约1%病例可以发生恶性转化，通常为鳞状细胞癌。

2、未成熟恶性畸胎瘤

恶性（未成熟）畸胎瘤发生于生命早期，临床资料显示平均年龄为18岁。它们与良性成熟性畸胎瘤明显不同，因为其体积巨大，切面主要为实性区域，中间穿插有坏死区域；罕见灶性囊腔内含有与成熟畸胎瘤相似的皮脂腺分泌物、毛发以及其他一些特征。显微镜下观察，其显著特征为存在不成熟成分或低分化软骨、骨、肌肉、神经或其他组织。特别不祥的就是灶性神经上皮分化，因为这些灶具有侵袭和广泛转移的倾向。通过对未成熟畸胎瘤进行分级和分期来预测它们的临床行为。I级I期肿瘤一般通过合理治疗可以治愈，而那些高分级高分期肿瘤的预后更加不明确。

3、特殊类型畸胎瘤

完全由特殊组织构成的畸胎瘤类型罕见。最常见的类型为卵巢甲状腺肿，其完全由成熟甲状腺组织构成，并且实际上可能造成甲状腺功能亢进。这些肿瘤表现为小的、实性、单侧棕色的卵巢肿物。其他特殊类型畸胎瘤可以为卵巢类癌，罕见情况下可以出现类癌综合征。

● 临床相关性

所有卵巢肿瘤的处理均存在有艰巨的临床挑战，因为一些症状或体征通常仅在肿瘤进展后出现。临床表现极为相似，除了产生激素效应的一些功能性肿瘤。卵巢表面上皮起源的肿瘤一般无任何症状，直到它们变的足够大并产生局部压迫症状（例如：疼痛、胃肠道疾病、尿频）。确实是这样，约30%的卵巢肿瘤为常规妇科检查中偶然发现。较大的肿物（特别是常见的上皮性肿瘤）可以引起腹围增加。较小的肿物（特别是皮样囊肿）有时会发生蒂扭转，产生与急腹症相似的严重腹部疼痛。恶性浆液性肿瘤的转移性种植通常会引起腹水，而功能性卵巢肿瘤一般会由其所产生的内分泌疾病而引起注意。

不幸的是，卵巢肿瘤的治疗仍然差强人意；自从上世纪七十年代中期以来，患者生存率仅有轻微的增加。非常需要检测早期肿瘤的筛查方法，但是到目前为止那些方法经评估都价值有限。有这样一个标记，CA-125蛋白在75%-90%上皮性卵巢癌患者血清中升高。然而，高达50%的卵巢癌患者检测不到CA-125；与之相反，其常常在各种良性疾病和非卵巢癌情况下升高。因此，其作为对无症状绝经后女性的筛查检测作用有限。目前，CA-125检测在监测治疗反应方面具有很大的价值。

参考文献：

Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster. Robbins Basic Pathology（第9版），681-685.

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