▌作者：王维格

引言

2016年修订的血液肿瘤分类，将MYC伴BCL2重排的高级别B细胞肿瘤单独列为一独特的病种。使其成为为数不多的从遗传性角度定义的淋巴瘤。因而，近来病理医师交流与讨论时经常会对该病种有着更多的考虑，表现出强烈的兴趣。本文将从MYC重排，BCL2重排生物学谈起，介绍多重打击淋巴瘤发病机制与其他含有MYC、BCL2重排淋巴瘤不同之处；再从日常工作的实用角度简单阐述WHO分类将多重打击淋巴瘤单列过于“超前”之处。

提示：多重打击淋巴瘤中癌基因的重排只是表象，如若了解背后的实质，则不得不从冗长的重排生物学谈起。

MYC重排生物学

说道MYC重排的，就不得不提到大名鼎鼎的Burkitt淋巴瘤——B细胞淋巴瘤中初代大魔王，人类增殖最快的肿瘤。说来有趣，MYC基因的发现与克隆，仰仗于对Burkitt淋巴瘤的描述和解析。当年人们用传统的核型分析解析Burkitt淋巴瘤这个大魔王遗传异常时发现：除了8号染色体（8q24区段）与14号染色体（免疫球蛋白重链基因区段）断裂重排之外，其他遗传学异常甚少。进而人们定位克隆出了c-MYC基因。在那个年代，MYC基因重排理所应当的被认为是Burkitt的发病驱动机制。如果人为将幼稚淋巴中MYC基因与免疫球蛋白重链基因融合，理论上可以“仿制”出Burkitt淋巴瘤。

可是，事与愿违。将小鼠的MYC基因和免疫球蛋白重链基因（Eμ）融合后，小鼠确实发生血液肿瘤，但是很遗憾，并非Burkitt淋巴瘤，而是急性淋巴细胞白血病（ALL）。而且发生MYC重排的淋巴细胞维持干细胞的幼稚特性，且不归巢进入次级淋巴器官即淋巴结，脾脏，更加不在生发中心内穿梭。确实，在幼稚淋巴细胞阶段将MYC基因和免疫球蛋白重链基因（Eμ）融合无法导致Burkitt淋巴瘤，这种遗传学异常是含有MYC重排ALL的发病机制而已（ALL中有一部分含有MYC重排）。

那么MYC基因重排是如何导致Burkitt淋巴瘤发生的呢？随着分子生物学的崛起，人们发现MYC基因和免疫球蛋白重链基因的断裂点非常固定，而这些断裂点恰恰是AID 这个酶（AID特异性表达于生发中心B细胞，将免疫球蛋白可变区的核苷酸序列进行突变，从而产生抗体多样性，它的作用有一定规律，总是发生在某些特定的序列上。因为突变的过程会导致DNA双螺旋脆弱而导致断裂可能性高）的作用位点。除此之外，重排之后的MYC基因上也被AID进行了突变。ALL中MYC基因重排但完好无损，鲜有突变，但是Burkitt淋巴瘤中MYC基因被AID打靶打得像蚂蜂窝。加之，Burkitt淋巴瘤表型遗传性都支持起源于生发中心，所以人们推测MYC基因重排只有发生在生发中心B细胞阶段，才可以导致Burkitt淋巴瘤的发生——这时时间定格在上个世纪九十年代。

过了二十多年，才有真正的突破。2012年nature 与cancer cell杂志同时发表了3篇背靠背的跨时代意义的文章。简而言之，Burkitt淋巴瘤不光含有MYC基因异常，还含有PI3K信号通路的异常激活（ID3，TCF3基因的突变）。异常激活的PI3K使得B细胞归巢进入生发中心，生发中心内的AID酶催化促使了MYC基因与免疫球蛋白基因断裂-融合。并且在小鼠B细胞中激活PI3K，重排MYC基因，居然成功的“仿制”出了Burkitt淋巴瘤。

BCL2基因生物学

同理，说到BCL2基因，就不得不提及滤泡性淋巴瘤。众所周知，BCL2基因重排是滤泡性淋巴瘤最具特征性的遗传性改变。但是BCL2基因重排仅仅是其发病的必要非充分条件。因为有一部分健康人外周血中含有BCL2重排的B细胞，且其可以在骨髓，次级淋巴器官中自由穿梭归巢，而并无滤泡性淋巴瘤的表现。上文已经说过，Burkitt淋巴瘤中MYC基因重排是发生在生发中心内，由AID催化促使，那么滤泡性淋巴瘤中BCL2基因重排的时间和地点又是如何呢？

同理，通过分析BCL2基因与免疫球蛋白重链基因断裂位点发现，这些位点是一个称为RAG1/2的酶的主要作用部位。RAC1/2表达于骨髓阶段的幼稚B细胞，将免疫球蛋白进行切割，选取不同的区段重组，也是为了增加抗体的多样性，不过一不小心就会将免疫球蛋白和癌基因连接。因此滤泡性淋巴瘤中BCL2基因重排很可能在骨髓阶段B细胞就已经发生，只不过携带BCL2重排的B细胞可以正常的分化和发育，而不形成肿瘤。但是这种携带BCL2重排的B细胞在穿过淋巴结生发中心时，如果遭受到其他的遗传学打击，才可以发展为滤泡性淋巴瘤。事实上，滤泡性淋巴瘤中重排BCL2基因在穿过生发中心时也被AID打得体无完肤，到处是突变。

插入小贴士：滤泡性淋巴瘤级别越高，BCL2基因的突变累积越多，如果突变导致了抗原-抗体表位的改变，那么IHC染色就会出现假阴性。Dako公司传统的124克隆的检测表位恰恰是突变比较活跃的区域，所以假阴性较高。也正是这个缘故，罗氏诊断在数年前将其124克隆下架，换上了新的克隆，主要检测BCL2蛋白末端比较保守的区域，可以提高检出率。具体数据感兴趣可以参考Hum Pathol. 2014 Oct;45(10):2144-53

插入小故事：有个孩子患上了AML，其父亲提供骨髓造血干细胞移植治愈了孩子的白血病。但是很不幸，孩子的父亲后来又患上了滤泡性淋巴瘤。更为不幸的是，很多年以后孩子也换上了滤泡性淋巴瘤，而且和父亲的属于同一个克隆起源。这更加说明：滤泡性淋巴瘤虽然是成熟B细胞肿瘤，但是BCL-2重排导致的恶性转化，始于造血干细胞的阶段。详细可以参考Blood. 2009;113(15): 3553-7

CCND1（Cyclin D1）重排生物学简介

与BCL2基因类似，通过分析套细胞淋巴瘤中CCND1基因和免疫球蛋白重链基因断裂点，CCND1基因与免疫球蛋白重链基因的断裂重排很有可能也发生在骨髓阶段幼稚B细胞中。无独有偶，少部分健康人外周血B细胞中也含有CCND1重排。CCND1重排的B细胞迁徙归巢至生发中心套区内层，如果获得了新的遗传性打击如TP53、ATM、P21等突变，则进展为原位套细胞淋巴瘤或经典的套细胞淋巴瘤，而不在进入生发中心，从而停留在前生发中心发育阶段，所以免疫球蛋白及CCND1基因没有被AID“打靶”。这是经典的套细胞淋巴发病模式，WHO2008版有张示意图已经说的很清楚了。至于起源于后生发中心以及外套区起源的套细胞淋巴瘤以后有机会独立详述。

多重打击淋巴瘤

众所周知，MYC和BCL2双重排的高级别B细胞淋巴瘤作为狭义上的多重打击淋巴瘤，看似只是简单的两个癌基因的组合性重排，然而背后的故事并不那么简单。

1. MYC与BCL2基因重排，先后问题：

由于BCL2重排由幼稚B细胞阶段的RAG1/2酶催化，所以BCL2重排在骨髓阶段首先发生，在此基础上在外周淋巴器官受AID催化，再次获得MYC基因重排，从而形成双打击淋巴瘤。也就是说双打击淋巴瘤起源于临床可见或者临床隐匿的滤泡性淋巴瘤。获得MYC重排并不是该肿瘤的驱动性的突变而是对恶性肿瘤生物学起到了“锦上添花”的作用。

注：这里提到的多重打击淋巴瘤起源的模式只是一种模型，并不具有排他性。

2. 双打击淋巴瘤中MYC重排与Burkitt淋巴瘤重排的不同之处

尽管双打击淋巴瘤或者含有MYC重排的DLBCL与Burkitt淋巴瘤一样均含有MYC重排，那么同样的MYC重排又有着何种不同之处呢？

a. 因为Burkitt中MYC是驱使突变，所以Burkitt中除了MYC重排鲜有其他遗传学异常，而双打击淋巴瘤含有其他多种遗传性异常；

b. 双打击淋巴瘤中重排的MYC基因往往插入非免疫球蛋白基因附近，而Burkitt淋巴瘤中，重排的MYC基因大部分插入免疫球蛋白基因附近。这是因为癌基因插入免疫球蛋白基因附近会一定程度上干扰其转录（称为转录顿挫），肿瘤赖以生存的B细胞受体信号通路中的B细胞受体就是膜型的免疫球蛋白。双打击淋巴瘤中之前早些时候发生的BCL2已经插入到一条染色体免疫球蛋白基因附近了，如果MYC基因再插入另一条染色体免疫球蛋白基因附近，那么这个克隆的肿瘤中B细胞受体就无法表达，从而肿瘤无法增值生存。所以MYC往往插入其他基因附近。

c. 双打击淋巴瘤中很少含有MYC基因的点突变。因为Burkitt淋巴瘤中MYC插入在免疫球蛋白基因附近，因为AID酶只催化免疫球蛋白基因突变，而现在也误伤了附近的MYC基因，所以Burkitt淋巴瘤中MYC突变较为常见，比较关键的是S62 T58两个活性/稳定性位点的突变。而双打击淋巴瘤中，MYC整合在非免疫球蛋白附近免于AID误伤，所以较少有突变。关于MYC突变的详细信息，可以参考MDACC的Kim Young组近来在Blood的一研究。

3. 双打击淋巴瘤有何特征之处？

之前个别文献报道双打击淋巴瘤Ki67高，有较多星空，CD38阳性，MYC/BCL2阳性等等。实际上，这些特征都无助于识别双打击淋巴瘤。WHO分类既然将双打击淋巴瘤单独列出了，就意味着所有的DLBCL及其他高级别B细胞肿瘤全部无一例外的做FISH检查。否则，出于兴趣或者怀疑，零星的做FISH检查毫无意义可言。之前很多研究证明MYC染色可以替代FISH检测，实际上两者相关性并不满意。而且MYC蛋白半衰期非常短，非常非常容易被认为因素干扰如组织的处理等。所以，如果想真正检出双打击淋巴瘤，就一个不少的做FISH吧。

4. 双打击淋巴瘤的治疗

关于双打击淋巴瘤治疗，可简可繁。繁复的方面：有很多前瞻或回顾性研究，因为效度原因，未得出令人满意的结论。简单来说，无药可治。相对比较明确的是RCHOP方案治疗效果很差，NCI的学者提出R-DA-EPOCH效果较好，但是缺乏大规模的验证。R-DA-EPOCH的用药思路在于克制高增值的肿瘤，早期人们认为双打击淋巴瘤都是增值指数很高的，所以理所应当会被这个化疗方案克制。R-DA-EPOCH这个方案还有一个致命的缺点就是导致自主神经异常，从而诱导便秘。别小看便秘，虽然不影响生存，但是极大消弱患者的依从性。患者的白细胞血小板哪怕很低，患者自己往往无自主的感觉，可是便秘的痛苦是切切实实可以体会到的。至于其他的强化疗+移植，靶向治疗用于双打击淋巴瘤，基本上效果令人沮丧。

5. WHO单列双打击淋巴瘤过于“前卫”

简单总结一下：

a. 双打击淋巴瘤MYC重排非驱使突变，而是起源于临床可见或者临床隐匿的滤泡性淋巴瘤（双打击淋巴瘤本质上是一继发性的疾病）；

b. 双打击淋巴瘤临床/病理特征实际上没有特殊性；

c. 双打击淋巴瘤预后差，且无有效的治疗方式。

按照WHO血液肿瘤分类的精神，作为一个“独特”的疾病（distinct entity），理想情况下需要满足以下需求：a. 临床病理特征独特；b. 独特的遗传性/分子生物学事件；c. 临床转归独特即预后独特；d. 有独特的干预方式或不需要干预。

同样是WHO血液肿瘤分类 2016年纳入的MUM1重排的大B细胞肿瘤，可以对号入座，基本满足上述的需求。而双打击淋巴瘤呢？

a. 临床病理特征不独特；

b. BCL2重排基础上继发性叠加一MYC重排， 并非像Burkitt一样的驱使突变，且无靶向的药物；

c. 无对应的干预措施。

通俗易懂的来说，在上游，费时费力不遗余力做FISH检出多重打击淋巴瘤，除了可以知晓预后差，而下游，却没有相应的干预方式。如果是仅仅预测预后，两个癌基因的重排比IPI评分有何优势？遗传学的异常比临床评分更加高大上？

提出以上问题，仅供参考，也同时说明任何分类指南也只是代表对于争议的妥协，而不是完美的终点。