往期回顾：

一眼诊断皮肤病理学--学习笔记（一）

一眼诊断皮肤病理学--学习笔记（二）

2 格式塔：皮疹/炎症

2.1 表皮改变

•角化不全，99

•海绵水肿，102

•丘疹鳞屑（银屑病样），106

•界面（真空），112

•界面（苔藓样），117

•炎症：特定模式和细胞类型

•表皮嗜酸性粒细胞，123

•血管周围，127

•带状真皮/乳头状真皮浸润，131

•弥漫性/结节性，137

•皮下，144

01. 角化不全

海绵水肿性皮炎Spongiotic dermatitis

•湿角化不全伴血清

•角质形成细胞之间的空隙增加

•可有水疱

•淋巴细胞外渗

•血管周围炎症

银屑病Psoriasis

•干角化不全伴中性粒细胞

•规则棘皮病

•颗粒层减少

•棘层可有中性粒细胞

•乳头状真皮有明显的血管

•血管周围炎症

主要鉴别诊断

a海绵水肿性皮炎：湿角化不全，角质形成细胞之间的空隙增大，颗粒层保留

b银屑病：干角化不全伴中性粒细胞，规则棘皮病、颗粒层减少、乳头状真皮有明显血管

02. 海绵水肿

过敏性接触性皮炎Allergic contact dermatitis

•海绵水肿

•表皮内可有明显的水疱

节肢动物叮咬Arthropod assault

•嗜酸性海绵水肿

•低倍镜下楔形炎症模式

•表皮内可有明显的水疱

玫瑰糠疹Pityriasis rosea

•轻度海绵水肿（短箭头）

•小丘状角化不全（长箭头）

•浅表血管周围淋巴细胞浸润

•红细胞外渗

注：

需鉴别沟状银屑病Guttate psoriasis；如果角化不全小丘中有中性粒细胞，则倾向点滴状银屑病guttate psoriasis。

主要鉴别诊断

a急性海绵水肿伴水疱（过敏性接触性皮炎）：角化不全、表皮内水疱、细胞间水肿

b急性至亚急性海绵水肿：湿角化不全、细胞间水肿

c慢性海绵水肿：角化不全，颗粒层保留，棘皮病，轻微的细胞间水肿（P106）

d慢性单纯性苔藓：通常为透明层，细胞间水肿轻微，乳头状真皮中胶原垂直条纹（P107）

e银屑病：干角化不全伴中性粒细胞，颗粒层减少，棘层中性粒细胞，规则棘皮病，乳头状真皮中有明显的血管（P100、109）

f玫瑰糠疹：间断的角化不全，表皮和乳头状真皮中的红细胞/淋巴细胞聚集

03. 丘疹鳞屑（银屑病样）

慢性海绵皮炎Chronic spongiotic dermatitis

•丘疹鳞屑（银屑病样）

•局灶角化不全

•小灶海绵水肿

•不规则棘皮病，颗粒层保留

•血管周围炎症

注：慢性海绵皮炎与慢性单纯性苔藓有一些重叠，后者通常缺乏角化不全和海绵水肿，并有真皮纤维化。

慢性单纯性苔藓Lichen simplex chronicus

•丘疹鳞屑（银屑病样）

•角化过度，有透明层

•不规则棘皮病，颗粒层增多

•胶原条纹垂直进入乳头状真皮

毛发红糠疹Pityriasis rubra pilaris

•丘疹鳞屑（银屑病样）

•角化过度与干角化不全交替出现，棋盘模式

•毛囊栓塞

•不规则棘皮病

银屑病Psoriasis

•丘疹鳞屑

•角化不全，有中性粒细胞

•规则棘皮病，颗粒层减少

•乳头状真皮有明显的血管

二期梅毒Secondary syphilis

•丘疹鳞屑（银屑病样）

•貌似急性痘疮样苔藓样糠疹pityriasis lichenoides et varioliformis acuta，有浆细胞（箭头）

•角化不全，可有中性粒细胞

•棘皮病，伴细长上皮脚

•苔藓样和深层血管周围淋巴浆细胞炎症

•内皮细胞肿胀

主要鉴别诊断

a银屑病：表皮中性粒细胞，规则棘皮病，乳头状真皮有明显的血管

b红毛糠疹：棋盘模式（角化过度和角化不全），毛囊栓塞

c二期梅毒：棘皮病伴细长上皮脚，苔藓样炎症、肿胀的内皮细胞、浆细胞可能明显

d慢性海绵皮炎：角化不全和局灶海绵水肿、不规则棘皮病

注：有些专家将“银屑病样”一词用于难以/不可能与银屑病区分的疾病。

04. 界面（空泡）

多形性红斑Erythema multiforme

•表皮底部，界面（空泡）改变伴坏死的角质形成细胞

•篮网状角质层

•相对稀少的淋巴细胞炎症

固定药物反应Fixed drug reaction

•界面空泡改变

•篮网状角质层和真皮色素失禁

•可有大量坏死的表皮细胞，貌似多形性红斑

•浅层和深层血管周围浸润

•混合性嗜酸性和中性粒细胞浸润

移植物抗宿主病Graft-versus-host disease

•表皮真皮交界处的空泡改变

•表皮和毛囊中坏死的角质形成细胞（箭头），邻近淋巴细胞（卫星细胞坏死）

硬化性苔藓Lichen sclerosus

•角化过度和淋巴细胞浸润

•表皮真皮交界处的空泡改变

•乳头状真皮粉红色均质化

•下层带状炎性浸润

主要鉴别诊断

a多形性红斑：篮网状角质层，下表皮许多坏死的角质形成细胞，表面血管周围淋巴细胞

b固定性药疹：篮网状角质层，浅层和深层混合炎症浸润，色素失禁

c移植物抗宿主病：坏死的角质形成细胞累及毛囊，炎症相对稀疏

d硬化性苔藓：角化过度，真皮浅层透明变性，下方淋巴细胞带

05. 界面（苔藓样）

盘状红斑狼疮Discoid lupus erythematosus

•苔藓样浸润（注：盘状狼疮有时显示界面空泡改变）

•毛囊堵塞

•表皮萎缩

•基底膜增厚

•色素失禁

•附件周围和血管周围淋巴细胞浸润

晕痣Halo nevus

•苔藓样浸润

•界面和/或真皮中的黑色素细胞巢（被淋巴细胞遮盖）

扁平苔藓Lichen planus

•苔藓样浸润

•角化过度、不规则棘皮病、颗粒层增厚

•基底层锯齿状

•胶样小体（civatte小体）

•色素失禁

•通常没有嗜酸性粒细胞

•如果发生在粘膜表面，可有浆细胞

注：苔藓样药物反应可能貌似，但常有角化不全和嗜酸性粒细胞。

注：良性苔藓样角化病可能貌似（需要临床病史）。

条纹苔藓Lichen striatus

•斑块状苔藓样浸润和深层血管周围/附件周围浸润

•小汗腺周围淋巴细胞浸润是一个线索

急性痘疮样苔藓样糠疹Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta

•苔藓样和深层血管周围淋巴细胞浸润（低倍呈楔形）

•如有浆细胞，考虑二期梅毒

•角化不全

•表皮和真皮内红细胞外渗

•表皮坏死

主要鉴别诊断

a盘状红斑狼疮：角化过度，表皮可能萎缩，基底膜增厚，表面和深层淋巴细胞浸润

b晕痣：黑色素细胞存在，但被淋巴细胞遮盖

c扁平苔藓：角化过度、颗粒层增厚、棘皮病、表皮基底不规则、大片淋巴细胞带遮蔽表皮基底层

d纹状苔藓：可能有些海绵水肿，乳头状真皮和深层真皮内以及毛囊和小汗腺周围淋巴细胞

e急性痘疮样苔藓样糠疹：角化不全，表皮和乳头状真皮中有红细胞，表皮基底层有散在的淋巴细胞，表面和深层淋巴细胞浸润

2.2 炎症：特定模式和细胞类型

01. 表皮嗜酸性粒细胞

色素失禁Incontinentia pigmenti

•表皮嗜酸性粒细胞

•角化不良的角质形成细胞（箭头）

植物性天疱疮Pemphigus vegetans

•表皮内嗜酸性脓肿

•棘突松解可能不存在，也可能很轻微

•表皮增生

疥疮Scabies

•表皮嗜酸性粒细胞

•蚧虫、排泄物、角质层内的卵

主要鉴别诊断

a过敏性接触性皮炎：表皮内规则水疱和嗜酸性粒细胞（P102）

b节肢动物咬伤反应：表皮内明显的水疱和嗜酸性粒细胞，可见糜烂、楔形浸润（P103）

c大疱性类天疱疮：表皮下裂隙，基底部嗜酸性粒细胞（P249）

d色素失禁：嗜酸性海绵水肿伴角化不良细胞

e植物性天疱疮：棘皮病，表皮内部嗜酸性脓肿

f疥疮：角质层内疥虫、排泄物和卵

02. 血管周围

回旋性红斑Gyrate erythema

•浅层和深层血管周围淋巴细胞浸润

•淋巴细胞紧密围绕血管周围

注：

鉴别包括多形性轻度皮疹（通常有皮肤水肿）、Jessner淋巴细胞浸润和结缔组织疾病。

白细胞裂解性血管炎Leukocytoclastic vasculitis

•血管周围中性粒细胞浸润和核碎片

•胶原改变/坏死（箭头）

•红细胞外渗

•血管周围纤维素

色素性紫癜性皮肤病Pigmented purpuric dermatosis

•浅表血管周围淋巴细胞浸润（有时轻微）

•红细胞外渗（箭头）

•含铁血黄素巨噬细胞

主要鉴别诊断

a环状肉芽肿：血管周围淋巴细胞；黏液周围的间质/栅栏状组织细胞（P89）

b回旋性红斑：紧密围绕浅层和深层血管的淋巴细胞浸润，表皮正常

c白细胞裂解性血管炎：血管周围的中性粒细胞和核碎片，变性胶原的粉红色圆环，红细胞外渗，低倍镜下真皮“凌乱”

D冻疮：浅层和深层血管周围淋巴细胞，小汗腺周围淋巴细胞是线索

e色素性紫癜性皮肤病：血管周围（至苔藓样）淋巴细胞浸润、红细胞外渗、含铁血黄素巨噬细胞

f玫瑰糠疹：角化不全小丘、轻度海绵水肿、浅表血管周围淋巴细胞浸润、红细胞外渗（P104）

03. 带状真皮/乳头状真皮浸润

郎格汉斯细胞组织细胞增生症Langerhans cell histiocytosis

•上部真皮呈带状浸润

•浸润邻近并累及表皮

•浸润细胞核呈肾形或咖啡豆（有裂）（箭头）

•可有嗜酸性粒细胞

光泽苔藓Lichen nitidus

•苔藓样浸润，即表皮“爪”握住“球”

•浸润细胞：淋巴细胞和组织细胞，偶见巨细胞

肥大细胞增多症Mastocytosis

•上部真皮带状浸润（有时血管周围浸润 或结节状浸润）

•常有小的隔离区grenz zone

•核圆形，颗粒状灰蓝色细胞质（箭头）

•可有嗜酸性粒细胞

蕈样肉芽肿Mycosis fungoides

•上部真皮带状浸润

•浸润邻近并累及表皮

•可有Pautrier微脓肿

•深染淋巴细胞

•乳头状真皮透明变性

Zoon龟头炎（局限性浆细胞龟头炎）

•上部真皮带状浸润

•表皮萎缩，菱形角质形成细胞，海绵水肿

•浆细胞浸润真皮

主要鉴别诊断

a郎格汉斯细胞组织细胞增生症：肾形核

b肥大细胞增多症：圆形核，细胞质细颗粒状

c蕈样肉芽肿：浸润细胞核异型，空泡改变，真皮纤维化，淋巴细胞聚集在真皮表皮交界处

d Zoon龟头炎：菱形角质形成细胞伴下层浆细胞

04. 弥漫性/结节性

瘢痕疙瘩Acne keloidalis

•蓝色致密浸润

•淋巴浆细胞浸润，围绕并破坏毛囊

•真皮中可见游离的毛干

•瘢痕

面部肉芽肿Granuloma faciale

•蓝色致密浸润

•隔离区

•由淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性和中性粒细胞组成的浸润，

•不同程度的血管炎

白血病（髓系）Leukemia (myelogenous)

•蓝色致密浸润

•血管周围浸润，穿透胶原

•细胞非典型，细胞质呈轻微颗粒状（箭头）

淋巴瘤Lymphoma

•蓝色致密浸润

•单形淋巴细胞浸润，通常非典型

•常有“底部严重”的浸润

注：临床病史和特殊染色可能是诊断的关键。

Sweet综合征Sweet syndrome

•蓝色致密浸润

•乳头状真皮水肿

•中性粒细胞浸润

•血管炎通常不明显

主要鉴别诊断

a瘢痕疙瘩：淋巴浆细胞浸润，围绕/破坏毛囊，伴瘢痕

b盘状红斑狼疮：界面改变，浅表和深层血管周围和附属器周围淋巴细胞浸润，色素失禁（P117）

c面部肉芽肿：混合浸润（有嗜酸性粒细胞），隔离区，血管炎

d白血病（髓系）：非典型细胞，颗粒性细胞质，围绕血管，浸润真皮

主要鉴别诊断，续

e淋巴瘤：单形淋巴细胞充满真皮

f肥大细胞瘤：肥大细胞密集，“煎鸡蛋”（P133）

g Sweet综合征：中性粒细胞浸润

注：感染也可能有密集的浸润。

05. 皮下

硬结性红斑Erythema induratum

•皮下炎症

•小叶状脂膜炎伴混合炎症（组织细胞，淋巴细胞、中性粒细胞）

•脂膜血管周围炎症（血管炎）

•“脂膜炎>血管炎”；见结节性多动脉炎（P147）

结节性红斑Erythema nodosum

•皮下炎症

•脂膜炎，脂肪细胞之间的小叶间隔增厚

•间隔含有巨细胞（短箭头）

•早期病变可有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞

•可见Miescher放射状肉芽肿（长箭头）

深部狼疮Lupus profundus

•皮下炎症

•淋巴浆细胞浸润（小叶性脂膜炎）

•可有淋巴滤泡

•脂肪呈纤维素样（透明）坏死

•后期显示脂肪透明变性（透明硬化）

结节性多动脉炎Polyarteritis nodosa

•皮下炎症

•间隔性脂膜炎

•通常在真皮-皮下交界处，炎症累及一条大血管（血管炎）（箭头）

•“血管炎>脂膜炎”；见硬红斑P144

新生儿皮下脂肪坏死Subcutaneous fat necrosis of the newborn

•皮下炎症

•小叶性脂膜炎

•脂肪小叶内炎症和放射状晶体（箭头）

注：类固醇后脂膜炎有相同形态。

注：新生儿硬肿也有晶体，但缺乏炎症。

皮下T细胞淋巴瘤Subcutaneous T-cell lymphoma

•皮下炎症

•小叶性炎症

•非典型淋巴细胞环绕脂肪细胞（箭头）

主要鉴别诊断

a结节性红斑：间隔增厚伴巨细胞（有时中性和嗜酸性粒细胞）

b结节性多动脉炎：中等大小血管的血管炎，通常在真皮-皮下交界处，“血管炎>脂膜炎”

c硬红斑：血管炎和脂肪小叶混合性炎症，“脂膜炎>血管炎”

主要鉴别诊断，续

d深部狼疮：透明脂肪坏死，淋巴滤泡

e新生儿皮下脂肪坏死：组织细胞，有些脂肪小叶内含有晶体和淋巴细胞

f皮下T细胞淋巴瘤：围绕脂肪细胞的非典型淋巴细胞

未完待续......