[导读] 编译整理：魏建国，王强
涎腺肿瘤并不常见，且包括了诸多病种。标本数量有限的情况下，其诊断可能很有难度，因为这些病种的临床、影像学及病理特征存在显著重叠。该组肿瘤因其位置表浅，因此细针穿刺和/或粗针活检已成为术前常规检查，且可提供重要信息，如为进一步治疗方案提供重要指导。
尽管标本有限的情况下，并不一定足以做出明确诊断，但对于证实原发肿瘤、评估肿瘤级别、排除无需手术的病变来说还是有很高敏感性的。针对涎腺肿瘤活检及细胞学标本诊断中的要点及陷阱，美国宾夕法尼亚大学医学院病理专家Jalaly和Baloch在《 Semin Diagn Pathol》杂志撰文，为该组肿瘤鉴别诊断提供了具体方案，并介绍了有助于明确诊断的特殊检测。为帮助大家更好的掌握相关知识点并应用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
涎腺肿瘤流行病学
涎腺肿瘤并不常见，在头颈部肿瘤中占比3-10%不等。尽管如此，却是单一器官或组织中最具异质性的肿瘤类型。世界卫生组织著作中该组肿瘤类型的名单越来越大，就说明了这一点。此外，涎腺肿瘤与非肿瘤性病变在形态学上存在显著重叠更是加剧了诊断困难；标本数量有限时，甚至肿瘤的良恶性判断都很困难。因此，了解不同类型涎腺肿瘤的发生率可能有助于鉴别诊断、并提高诊断准确性。
涎腺肿瘤70-80%为良性，尤其是发生于大涎腺者。相反，发生于小涎腺的肿瘤约50%为恶性。总体来说，成人及儿童、大涎腺及小涎腺中最常见的肿瘤类型都是多形性腺瘤；另一方面，最常见恶性肿瘤为黏液表皮样癌、腺样囊性癌，总体约占涎腺恶性肿瘤的50%。当然，部分肿瘤更多见于大涎腺，而某些肿瘤则更多见于小涎腺。
表1.大、小涎腺各自好发肿瘤类型
涎腺肿瘤临床表现
涎腺肿瘤可由患者自己发现，或临床医师（一般为牙科医师）检查时发现、其他原因进行头颈部影像学检查时偶见。大涎腺肿瘤患者大部分表现为颈部肿胀或肿物，在良性病变常为唯一症状；出现如疼痛、麻木、面瘫等症状，则多与恶性肿瘤有关。小涎腺肿瘤的临床表现根据部位不同而不同，自无症状的黏膜肿胀、至相邻结构受压导致的梗阻症状均可出现。
颈部超声检查是颈部肿物患者临床评估中非常重要的第一步。该检查容易进行，且可证实涎腺内有肿物存在，同时还能提供更多信息，如肿物的质地（实性或囊性）、边缘、有无浸润性、局部淋巴结情况等。涎腺肿瘤一般为低回声，而背景涎腺实质为高回声、毛玻璃样表现。咽部间隙内较深的病变、或被骨骼遮挡的病变则最好进行CT或MRI检查，后者在评估肿瘤侵袭性方面效果更好。PET在癌症分期方面的应用越来越多，导致偶见肿瘤也有所增多，这当然也包括了涎腺病变。PET检查中偶见的涎腺肿物最常见为良性，且主要为Warthin瘤，但鉴于PET检查的背景（即如前所述的用于癌症分期），因此也常需考虑鉴别转移性病变。
细针穿刺及粗针穿刺简介
细针穿刺、粗针穿刺对涎腺肿瘤进行取样，都与所在单位的影像学及病理水平密切相关。总体而言，这两种检测方法检出肿瘤的敏感性和特异性都要高于明确为恶性的敏感性和特异性；粗针穿刺活检对于恶性肿瘤的敏感性较高，特异性则和细针穿刺活检相似。不过，粗针穿刺活检的并发症几率更高，这是意料之中的。
第一版涎腺细胞病理米兰报告方案（Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology，MSRSGC）发表于2018年。这是由15个国家和地区的专家共同完成的国际性方案，旨在对涎腺病变诊断中的术语和分类进行统一。具体来说，该方案供有6种诊断分类，且与相关恶性风险有关，详见表2。
表2.涎腺细胞病理米兰报告方案中的诊断分类及相关恶性风险
自第一版涎腺细胞病理米兰报告方案发布以来，诸多机构报道了他们的应用经验，总之该方案在细胞病理学界得到了成功的、广泛的应用。第二版有望于本年度发布。不过，涎腺病变活检还并没有广泛接受和应用的报告方案。
涎腺细胞学标本及小活检标本中的诊断难度来自多方面。该器官中的良性及恶性肿瘤病种可能要远超过其他器官，且这一名单还在不断增加。很多肿瘤的形态学和免疫组化方面存在显著重叠；且如果不对肿瘤包膜及周边进行详细评估、区分真正的浸润及膨胀性生长、推挤性边缘，可能无法准确的判定肿瘤的良恶性。细胞学标本中无法评估结构，粗针穿刺活检中对肿瘤与间质交界处的评估不够充分，都增加了诊断难度。此外，良性肿瘤中的恶性转化可能为局灶表现，取材有限的情况下可能并无代表性。
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参考文献
[1]Jalaly JB, Baloch ZW. Salivary gland neoplasms in small biopsies and fine needle aspirations. Semin Diagn Pathol. 2023;S0740-2570(23)00040-0.
doi:10.1053/j.semdp.2023.04.010
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