[导读] 编译整理：魏建国，王强
涎腺肿瘤模式解读
根据细胞特征和结构特征而确定的形态学模式（pattern）可能有助于涎腺病变的鉴别诊断并提高诊断的准确性。根据低倍镜下肿瘤的“颜色”，可将涎腺肿瘤归为下述两种模式：基底样肿瘤、嗜酸细胞性肿瘤。
基底样肿瘤
基底样肿瘤低倍镜下一般表现为蓝染。该模式中的肿瘤很多为双相型肿瘤，即由上皮/导管和肌上皮/基底细胞构成，有些还是产基质的肿瘤。基质的性质可能会影响恶性风险：此前有研究表明，伴纤维性间质/基质的基底样肿瘤相比伴非纤维性间质的基底样肿瘤来说，恶性风险较低。不过，有无非纤维性间质/基质并不影响恶性风险。
产基质的良性涎腺肿瘤代表性病种是多形性腺瘤。细胞学涂片中，基质为纤维性，Diff-Quik染色中为洋红色或异质性，常称为羽毛状或卷发样表现，而巴氏染色呈淡绿色至蓝色。基质内有浆细胞样至梭形表现的肌上皮细胞，偶见核内假包涵体。活检标本中表现为大量疏松的软骨黏液样基质，伴混杂的导管、肌上皮、间质细胞。
图1.多形性腺瘤，又称良性混合瘤。（A）Diff-Quik染色中可见纤维性、异染的基质，其中有肌上皮细胞；（B）巴氏染色中的基质一般不那么明显，且表现为淡蓝色至绿色；（C）HE染色的组织切片中，可见软骨黏液样基质，伴少许导管细胞（箭头所示）和大量肌上皮细胞。
多形性腺瘤细胞学标本的诊断难点在于有时需要和基底细胞腺瘤/腺癌、腺样囊性癌、其他富于肌上皮的低级别肿瘤鉴别。最近有多中心研究报道称，如果鉴别诊断中需要考虑到多形性腺瘤的话，则相关病变的恶性风险是比较低的，类似前述MSRSGC分类中的IVa类。
FISH检测证实有PLAG-1或HMGA2的重排，可以缩小鉴别诊断的范围，但这一点并不能排除恶性可能，因为上皮-肌上皮癌常有相同的融合。腺样囊性癌中的基质为致密、小球样。虽然筛状结构一般意味着腺样囊性癌，但这一结构也可局灶见于其他的基底样肿瘤中，如多形性腺瘤、多形性腺癌。腺样囊性癌中的瘤细胞细胞核成角、深染，多形性腺癌中的细胞核则透明、类似甲状腺乳头状癌的细胞核。腺样囊性癌一般表达p63、p40；而多形性腺癌一般表达p63、而p40阴性。P63和p40结果不一致的情况，也可见于最近报道的微分泌性腺癌。
图2.腺样囊性癌。（A）Diff-Quik染色的涂片中，基质为小球状、致密表现，瘤细胞位于基质周围，呈筛状结构（B）。（C、D）巴氏染色的涂片中，基质不是那么容易识别（箭头所示），但仍可见筛状结构，且细胞核的染色质细节更为清晰。
图3.多形性腺癌。（A）标本有限的情况下，伴有基质的筛状结构可能会导致误判为腺样囊性癌；（B）此外，局灶可能会有与多形性腺瘤重叠的特征；低倍镜下的漩涡状表现（C）、p63阳性（D）而p40阴性（E）的不一致、局灶可见神经周围侵犯（F、G），都可以证实为多形性腺癌的诊断。
嗜酸细胞性肿瘤
嗜酸细胞性肿瘤低倍镜下表现为粉染至透明表现；涎腺第二常见的恶性肿瘤Warthin瘤就属于这一类型。典型情况下，呈双相型嗜酸性上皮、并伴乳头状结构，乳头轴心有淋巴组织。细胞学标本中无相关淋巴组织的其他良性嗜酸细胞肿瘤还有嗜酸细胞瘤（oncocytoma）、嗜酸细胞性囊腺瘤。
图4.Warthin瘤。（A）Diff-Quik染色涂片中，在乳头状碎片中可见嗜酸性细胞，乳头轴心有淋巴组织（C）；（B）巴氏染色涂片中，可见嗜酸性细胞，背景中散在淋巴细胞。（D）组织学切片中可见典型双相型结构，即衬覆在淋巴组织上方的嗜酸性细胞，囊内有组织碎屑，淋巴组织中偶见生发中心。
这一模式中最常见的涎腺恶性肿瘤则是黏液表皮样癌，具体为黏液细胞、中间型细胞、表皮样细胞构成。中间型细胞和上皮样细胞的胞质相对丰富，因此低倍镜下呈鳞状或嗜酸性表现，这与核浆比高的基底样细胞不同。低级别黏液表皮样癌的细胞学标本中，背景有大量黏液，黏液细胞易见。级别较高的黏液表皮样癌中，中间型细胞和表皮样细胞为主，且细胞嗜酸性至鳞状表现，瘤细胞簇的边缘清晰。
图5.低级别黏液表皮样癌。（A）Diff-Quik染色的涂片中，背景可见大量黏液；Diff-Quik染色（B）和巴氏染色（C）涂片中，瘤细胞簇边缘清晰，表现为鳞状特征，且黏液细胞容易查见。
存在MAML-2重排，扩展了黏液表皮样癌的形态学谱系。Warthin样黏液表皮样癌是最近才描述的一种亚型，标本有限时诊断有难度。其实典型黏液表皮样癌中，可能局灶存在Warthin样特征。其他亚型还有：嗜酸细胞性，纤毛型，硬化性，黏液腺泡状。实际上，最近报道了10例免疫组化无鳞状分化（即不表达CK5/6、p63和p40）、但有MAML-2重排的肿瘤。
图6.黏液表皮样癌。其他方面为典型黏液表皮样癌的病例中，可能会局灶有Warthin样特征。
腺泡细胞癌的细针穿刺标本一般会有大量细胞，瘤细胞形态均一，细胞核圆形、深染，胞质丰富、颗粒状；结构上可呈实性、微囊性、乳头状、滤泡状生长。嗜酸性至透明表现的瘤细胞时，存在局灶囊腔且有腔内分泌物，应注意鉴别分泌性癌。好在这两个肿瘤的免疫组化特征截然不同：腺泡细胞癌表达DOG-1和NR4A3，而分泌性癌表达GATA-3、S100、mammaglobin。鉴别困难的病例中，FISH检测分析ETV-6重排很有帮助，因为存在这一重排则可确定为分泌性癌。
图7.腺泡细胞癌。Diff-Quik染色（A、B）及巴氏染色（C）的涂片中，可见单个散在及簇状表现的瘤细胞，胞质嗜酸性、颗粒状；背景中有裸核细胞。（D）组织学切片证实为腺泡细胞癌。
涎腺导管癌为涎腺的高级别恶性肿瘤，其形态学与乳腺管腔B型、管腔型/AR阳性浸润性导管癌有显著重叠。瘤细胞嗜酸性至大汗腺样，在纤维性间质内呈条索状、梁状、小巢状浸润性表现。常见坏死，偶见伴有导管内成分。尽管该肿瘤免疫组化方面也和乳腺浸润性导管癌有显著重叠，但涎腺导管癌几乎不会有ER和PR的共表达。
玻璃样变的透明细胞癌可为透明至嗜酸性表现，瘤细胞在透明样变间质内呈条索状及簇状。该肿瘤的遗传学特点为EWSR1::ATF1融合。上皮-肌上皮癌中的肌上皮细胞成分也可表现为透明状，但这类肿瘤为双相型。
涎腺肿瘤中，细胞学呈嗜酸性表现的其他少见瘤种也要注意鉴别，如嗜酸性肌上皮瘤/癌、嗜酸性上皮-肌上皮癌。
——未完待续——
往期回顾：
小标本，大学问-涎腺肿瘤活检及细胞学（一）
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