[导读] 编译整理：强子
简介
子宫内膜浆液性癌约占所有子宫内膜癌的10%，但其导致死亡却占子宫内膜癌死亡的40%。临床上，该肿瘤主要见于绝经后女性，且为非雌激素依赖性。子宫内膜浆液性癌病灶可能非常局灶、范围极较小，但首诊具有子宫外播散的风险却高达45%至62%。
近些年，研究确定了子宫内膜浆液性癌的几种早期形式，且相关文献均表明这类早期病变与子宫内膜息肉的相关性较高。工作于耶鲁大学医学院的著名华人病理专家惠培（Hui Pei）教授2022年曾在《Arch Pathol Lab Med》杂志发表文章，详尽阐明了绝经后子宫内膜息肉是浆液性癌发生的罪恶之源（epicenter）。为帮助大家更好的了解相关问题，我们将该文要点编译介绍如下。
子宫内膜浆液性癌的早期形式
子宫内膜浆液性癌的最早期可识别形式是浆液性子宫内膜上皮内癌（serous endometrial intraepithelial carcinoma，SEIC），此前称之为子宫内膜上皮内癌（endometrial intraepithelial carcinoma，EIC）。浆液性子宫内膜上皮内癌是指子宫内膜表面或下方腺上皮被扁平或微乳头状增生的高级别恶性上皮细胞取代，这些细胞在形态学和免疫组化方面具有发育充分（fully developed）浆液性癌的特征。理论上来说，这种情况是原位/上皮内恶性病变而无间质浸润，但浆液性子宫内膜上皮内癌初诊时具有显著的分期较高风险。
微小子宫内膜浆液性癌（minimal uterine serous carcinoma，MUSC）是Wheeler等人提出的一个诊断名词，用于涵盖包括浆液性子宫内膜上皮内癌、表浅子宫内膜浆液性癌（superficial serous carcinoma，SSC）在内的早期子宫内膜浆液性癌。表浅子宫内膜浆液性癌是指腺体融合生长、和/或间质促纤维组织增生局限于子宫内膜固有层（endometrium proper）或子宫内膜息肉且肿瘤总大小不足1cm的早期浸润性浆液性癌。对这类子宫内膜浆液性癌的早期形式进行研究，对于阐明子宫内膜浆液性癌的发生机制非常关键。
图1.微小子宫内膜浆液性癌实例：本例为浆液性子宫内膜上皮内癌累及子宫内膜息肉，形态学为高级别的肿瘤细胞取代了腺上皮。
图2.微小子宫内膜浆液性癌实例：本例为表浅子宫内膜浆液性癌累及子宫内膜息肉，且有局灶浸润性生长。
微小子宫内膜浆液性癌这一名词用于诊断这类早期的子宫内膜浆液性癌非常实用，具体因为：首先，浆液性子宫内膜上皮内癌和表浅子宫内膜浆液性癌在形态学上有时难以区分；其次，这两类病变首诊出现子宫外病变的几率差不多；第三，表浅子宫内膜浆液性癌几乎总是同时合并浆液性子宫内膜上皮内癌，这也符合肿瘤的逐步递进进展。
微小子宫内膜浆液性癌的诊断
鉴于微小子宫内膜浆液性癌和子宫内膜息肉空间关系密切（详见后述），且即使极小灶的微小子宫内膜浆液性癌也可早期播散至子宫外、导致临床预后不良，因此及时识别并准确诊断和报告微小子宫内膜浆液性癌具有重要意义。
认识到浆液性子宫内膜上皮内癌是子宫内膜浆液性癌的类型之一非常重要，当然理论上这可能属于原位癌或上皮内癌。活检诊断为浆液性子宫内膜上皮内癌、表浅子宫内膜浆液性癌、还是发育完好的子宫内膜浆液性癌，在临床处理上并无差异。因此有专家建议直接采用微小子宫内膜浆液性癌的诊断名称来包括上述病种，并且不建议再用“原位”浆液性癌、甚至不建议用浆液性子宫内膜上皮内癌，以避免临床同仁的错误理解及由此带来的治疗不足。
小活检或标本较少的刮宫组织中诊断浆液性癌、尤其诊断微小子宫内膜浆液性癌可能非常困难。乳头状增生、细胞复层、腺腔不规则、有出芽或形成裂隙样间隙，都是子宫内膜浆液性癌的特征；实性生长可见于部分病例，但更常见与其他典型组织学表现混杂存在。瘤细胞多边形、立方状、或柱状，细胞学非典型显著，具体如核浆比高、细胞核多形性、染色质深染或粗糙、有大核仁。核分裂多见，且常见病理性核分裂。细胞核有极性、且胞质顶端呈透明表现，是子宫内膜样分化的特征，但罕见病例中也局灶存在于浆液性癌中。肿瘤细胞核为3级但却有形态发育很好的腺腔，应竭尽全力排除浆液性癌可能。微小子宫内膜浆液性癌也可局灶有胞质透明和/或靴钉样表现，与透明细胞癌的特征存在重叠。
总之，小活检标本或标本数量较少的刮宫标本中诊断微小子宫内膜浆液性癌，需要病理医师仔细的评估镜下形态，尤其是绝经后患者存在子宫内膜息肉的情况下。合理应用并恰当解读免疫组化，对于准确诊断非常有帮助，具体如p53、p16、ER、PR、PTEN、Napsin A、HNF-1β。WT-1是输卵管和卵巢浆液性癌的特征性标记，但微小子宫内膜浆液性癌和子宫内膜浆液性癌中这一标记的阳性率一般分别为高达71%、27%。最近有研究发现息肉相关子宫内膜浆液性癌的免疫组化特征与非息肉相关子宫内膜浆液性癌者不同，前者为ER+、PR+、Napsin A+、WT-1+，而后者为WT1-、Napsin A+且ER和PR为低水平表达。
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参考文献
[1]Hui P. Endometrial Polyp in Postmenopausal Women: An Epicenter for the Development of Endometrial Serous Carcinoma. Arch Pathol Lab Med. 2023;147(4):413-417.
doi:10.5858/arpa.2021-0557-RA
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