伴纤维肌瘤性间质的肾细胞癌之来龙去脉（三）

华夏病理 2023-02-09 1946 评论

[导读] 编译整理：刘宇飞，王强

RCCFMS病理特征

大体特征

RCCFMS切面黄褐色/黄色/灰白色至红色，典型情况下为实性界清肿物。从已发表的报告来看，肿瘤的平均大小为2.3cm(范围0.8cm至5cm不等)。

镜下特征

已发表的系列文章中，RCCFMS形态学特征和免疫表型的描述结果不一。Shah等人提出了精确的诊断标准，可用于诊断RCCFMS并与其类似病变区分开来。镜下，其显著特征为平滑肌间质分隔的细长且常分叉的小管形成瘤结节，肿瘤周围区域平滑肌间质尤其明显。衬覆肿瘤细胞胞质位于顶端，为大量透明至轻度嗜酸性表现。一些肿瘤局灶呈显著乳头状结构。其他常见特征包括胞质丰富的小管周边围绕塌陷腺泡的双相结构，肿瘤周围淋巴组织聚集灶。间质成分为多克隆，可以从丰富到稀少不等。某些病例中，胞质内可见嗜酸性小球。早期的研究也描述在小管和细胞巢的周围有一层明显的内皮细胞，因此呈现出两层表现。类似的，一部分肿瘤可能表现为毛细血管的血管瘤样增生。

免疫组化特征

免疫表型上，弥漫性表达CK7是典型特征，且一般是诊断所需；CA9和CD10一般为阳性。CA9的表达通常呈弥漫性胞膜（“盒装”）着色，但高达50%的病例中可见灶性的显著“杯状”阳性着色模式。高分子量细胞角蛋白通常呈阳性。多数病例中存在磷酸化-S6核糖体蛋白（phospho-S6 ribosomal protein，pS6）表达，提示mTOR通路过度活化（私人沟通所得；即尚未发表）。图1示RCCFMS中具有代表性的形态学和免疫组化特征。

伴纤维肌瘤性间质的肾细胞癌之来龙去脉（三）

图1.RCCFMS形态学特征：肿瘤为平滑肌间质分隔的细长且常分叉的小管形成瘤结节，肿瘤周围区域平滑肌间质尤其明显（A）；部分肿瘤可表现为显著乳头状结构（B）；衬覆瘤细胞胞质位于顶端，胞质丰富、透明至轻度嗜酸性表现（C）；免疫组化CK7一般为弥漫阳性（D）。

分子特征

用于研究RCCFMS的分子技术差异很大。早期利用FISH和VHL基因突变、超甲基化和杂合子缺失的分析表明，归为RCCFMS的病例总是缺乏VHL改变和血管生成相关基因的突变，而这些特点是CCRCC的特征；同时该组肿瘤缺乏7号和17号染色体的获得，这是乳头状RCC的特征。

最近利用靶向二代测序平台的研究发现，大多数散发的RCCFMS表现出涉及TSC1、TSC2或mTOR的重复突变。一组具有相似形态的肿瘤表现为涉及ELOC的突变，通常伴8号染色体单体相关。1例病例中，ELOC框架缺失3个碱基对并伴有TSC1截断突变。所有报道的RCCFMS均缺乏VHL基因改变，而对照的CCRCCs显示VHL改变。

以散发性或胚系性TSC相关形式存在的RCCFMS

具有RCCFMS特征的TSC相关肾细胞癌并不是TSC患者发生的唯一肾细胞癌类型。在TSC患者中还发现了另外两种肾细胞癌：（1）一定程度上类似于嫌色性肾细胞癌（嫌色细胞样）的嗜酸细胞性肿瘤；（2）现在被认为是“嗜酸性实性和囊性（eosinophilic solid and cystic，ESC）的肾细胞癌”。后者也有散发的ESC肾细胞癌，与TSC1及TSC2体细胞突变相关。

为了进一步支持散发性肿瘤的存在，一些研究证实了具有嗜酸性和空泡化的细胞质形态、被称为嗜酸性空泡状肿瘤和低级别嗜酸性细胞肿瘤的散发性肾细胞癌亚群中存在TSC1/2或mTOR体细胞突变。这些肿瘤在形态学上与之前一项关于TSC相关肾细胞癌的研究中描述的“嫌色细胞样”的病例相似。因此，累积的证据也强烈支持RCCFMS可能以散发或涉及TSC1/2或mTOR的胚系突变形式存在。可以说TSC相关的肾细胞癌是一种独特的肾肿瘤，应根据散发肿瘤的组织学类型进行诊断，如“TSC相关的肾细胞癌”并进一步归类为“ESC型”、“纤维肌瘤型”或“嫌色细胞样”（或其他名字，因为这一罕见的肿瘤需要进一步研究）。

表2. RCCFMS特征总结

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