近些年，肾脏肿瘤分类进展迅速，出现了诸多形态学表现结合免疫表型及分子特点等定义的肾脏肿瘤类型。2019年，Al-Obaidy等人根据形态学表现将伴极向翻转的乳头状肾肿瘤（papillary renal neoplasm with reverse polarity，PRNRP）定义为新的瘤种。通过更多病例研究，该作者提出了PRNRP的诊断标准：呈乳头状或管状乳头状结构、衬覆单层嗜酸性细胞，胞质细腻颗粒状，细胞核圆形、位于胞质顶端，核仁不明显。此外，肿瘤内不应有胞质内含铁血黄素、泡沫状细胞、砂粒体、核分裂、坏死。

近三年来，文献中对于该肿瘤的报道达一百多例，但均未涉及其具体发生率。近日，西班牙病理专家Nova-Camacho等人在《Arch Pathol Lab Med》杂志发表文章，通过8个病例，研究了该肿瘤的具体发生率并报告了其部分形态学变异。为帮助大家更好的了解相关问题，我们将该文编译介绍如下。

研究内容

选择西班牙四家医院2000-2020年间的存档资料，共计筛选出1627例肾肿瘤；其中诊断为乳头状肾细胞癌者196例。在该组病例中，按照前文所述诊断标准筛选PRNRP病例。对筛选出的病例总结其临床特征、组织学表现和相关免疫组化及分子特征；技术细节请参阅原文。

研究结果

按照前述诊断标准，共计筛选出8例PRNRP病例，据此算得该肿瘤在乳头状肾细胞癌中占比4.08%（8/196），在所有肾肿瘤中占比0.49%（8/1627）。患者年龄50-77岁不等，中位数64.75岁。男性7例，女性1例。2例患者为终末期肾病（分别为肾血管硬化、IgA肾病）。中位数67.62个月的术后随访中，未见复发、转移及肿瘤相关死亡。具体手术而言，6例为部分肾切除，2例为根治性肾切除。

病理形态分析，肿瘤大小1.6-3.7cm不等，平均2.46cm；仅1例为多发肿瘤（嗜酸细胞瘤）。根据第八版肾肿瘤TNM分期方案，所有肿瘤均为pT1a。大体上，所有肿瘤均境界清楚；7例为囊性；1例实性为主，切面淡黄色。

图1. PRNRP大体及低倍观；本例主要为实性表现，切面黄色，散在囊性区域。

组织学方面，7例为乳头状结构，1例实性结构为主但伴管状结构。实性结构为主的病例中，实性及管状成分占比约为70%-80%，乳头状区域占比20%-30%。该例病变中央有囊性变区域；免疫组化结果证实为PRNRP。

图2. 图1中PRNRP病例镜下所见，主要为实性及管状结构，少许乳头状结构。

图3. 图1病例免疫组化，CK7弥漫阳性（左上），AMACR弱阳性（上中），vimentin阳性（右上），GATA3弥漫阳性（左下），L1CAM弥漫阳性（右下）；证实为PRNRP。

7例有显著囊性变；3例有蛋白样液体或血液，伴炎症细胞及细胞碎屑；3例囊性变特别明显，导致仅散在肿瘤细胞。3例有较厚纤维包膜，但无包膜外侵犯。

图4. PRNRP特征性组织学表现：部分病例可见蛋白样液体及血液；也有个别病例有厚厚的纤维包膜。

图5. PRNRP特征性组织学表现：部分病例为显著囊性表现，伴乳头状结构。

图6. PRNRP特征性组织学表现：部分病例显著囊性表现，仅散在少许肿瘤细胞。

细胞学上，乳头及管状结构被覆的是单层立方状细胞，胞质嗜酸性，细胞核为低级别、圆形，核仁不明显。按照世界卫生组织/国际泌尿病理学会组织学判读标准，5例为1级，3例为2级。细胞核位于乳头状及关注结构的腔面，无假复层。2例可见靴钉状表现。3例纤维血管轴心中可见间质水肿。这3个病例中的瘤细胞为立方状，体积较小，且典型特征（即细胞核位于乳头被覆细胞的顶端）不易查见。所有病例中均未见泡沫细胞、透明细胞改变，未见砂粒体、肿瘤坏死。

图7. PRNRP特征性组织学表现：2例可见靴钉表现，左侧示伴显著蛋白样液体。

图8. PRNRP特征性组织学表现：乳头结构衬覆单层立方状细胞，胞质嗜酸性，细胞核低级别、圆形，核仁不明显。

图9. PRNRP特征性组织学表现：1例可见细胞外含铁血黄素沉积。

图10. PRNRP特征性组织学表现：部分病例纤维血管轴心可见间质水肿，细胞立方状，但体积较小。

免疫组化检测，所有病例均弥漫、强阳性表达CK7、EMA、GATA-3、L1CAM，PAX8为中等程度阳性。7个病例局灶或弱阳性表达AMACR。相反，CD10和vimentin在6个病例中完全为阳性，在2个病例中为局灶或弱阳性。

分子检测方面，5个病例检出KRAS突变，具体来说，突变位点有4例位于1号外显子（G12V两例，G12D一例），1例位于2号外显子（Q61K）。

小结

乳头状肾细胞癌，是肾细胞癌中第二常见的组织学类型。1997年，根据该组肿瘤的形态学表现和预后差异，将其分为1型和2型：其中2型乳头状肾细胞癌预后更差，相比1型来说更具进展性。

随着认识的不断深入，2003-2009年间，发现部分乳头状肾细胞癌的预后较好，根据形态将其称为嗜酸性乳头状肾细胞癌，且逐渐认识了该组肿瘤的更多特征，如细胞核并不重叠，临床分期较低，细胞核呈翻转表现。总体来说，该组肿瘤临床行为惰性，更倾向于是1型乳头状肾细胞癌。

2017年，有研究者根据临床、形态学、免疫组化特点及分子特征将乳头状肾细胞癌分为4组，其中有一组所有病例均为低级别、肿瘤显著较小，且免疫组化GATA-3阳性而CA-IX阴性。这就是该分类中的4型/嗜酸性低级别乳头状肾细胞癌。

近些年，前述Al-Obaidy等人将该组肿瘤定义为PRNRP。具体来说，该肿瘤形态学以管状乳头状结构为主，衬覆单层立方状、嗜酸性细胞，细胞核圆形，位于胞质顶端；免疫组化方面，所有病例均表达GATA-3、L1CAM；分子遗传学方面，部分病例具有KRAS突变，且该特征与肿瘤大小有关，即肿瘤越大，则检出KRAS突变的几率越高。因此该作者认为KRAS突变是该肿瘤发生中的早期事件。

总之，PRNRP是一种特殊类型的乳头状肾细胞癌。除前述诊断特征外，该组肿瘤中并无砂粒体、坏死、核分裂、胞质内含铁血黄素沉积；免疫组化方面，除前述GATA-3和L1CAM外，还可表达广谱CK（AE1/AE3）、EMA、MUC1、CD10。该组肿瘤行为学惰性，GATA-3和L1CAM阳性表达支持其来源于远端肾小管。

点此下载原文献

参考文献

[1]Nova-Camacho LM, Martin-Arruti M, Ruiz Díaz I, Panizo-Santos Á. Papillary Renal Neoplasm With Reverse Polarity. Arch Pathol Lab Med. 2022;10.5858/arpa.2022-0156-OA.

doi:10.5858/arpa.2022-0156-OA