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病理医师开眼界-骨肿瘤影像学诊断十大注意事项(三)

强子 华夏病理 131 评论
[导读] 编译整理:强子

病理医师开眼界-骨肿瘤影像学诊断十大注意事项(一)

病理医师开眼界-骨肿瘤影像学诊断十大注意事项(二)


注意事项八:不要紧盯着肿瘤,还要记得类似肿瘤的病变!

详解:很显然,很多非肿瘤性病变在影像学检查中可类似骨肿瘤。不管具体病变是什么,骨组织均会有几种不同的表现方式,如骨破坏、骨膜反应、基质产生等。具体类似肿瘤性病变的识别,取决于影像科医师的经验;比如在非疫区的影像科医师对于溶骨性病变可能不会考虑到包虫病的可能,但对于疫区的影像科医师来说,可能会首先考虑到这一点。

近些年,“不必处理、静观其变”的病变已得到了广泛认识。对影像科医师来说,也就是那些表现不典型、无法做出准确诊断但却也没必要因此而进行活检的病例。具体可分为五种情况:人工假象及正常变异(如肱骨假囊肿),创伤后病变(如应力性骨折、撕脱性损伤),感染(如亚急性骨髓炎、骨结核),小的良性骨肿瘤(如纤维性骨皮质缺损、骨岛、纤维结构不良、血管瘤、内生性软骨瘤),其他杂类病变(如骨旁/骨皮质的硬纤维瘤、Paget病)。

病理医师开眼界-骨肿瘤影像学诊断十大注意事项(三)图1. (a)一例老年男性骨盆X线检查所见,右侧髂骨可见硬化性病变,并因此而转诊至骨肿瘤专科;(b)全身骨扫描,未见吸收增强。(c)CT检查右侧髂骨处表现正常,显著硬化可能是由于结肠造口装置所致的人工假象;但本例在转诊时未能提供相关临床信息。

部分病变考虑其临床意义可能极低、但又不能完全排除,这时候静观其变是最佳选择,间隔数月后重复检查对于患者及医师来说都是最合适的。这类病变包括因其他原因(也包括内脏器官恶性肿瘤)行脊柱及盆腔检查时偶见的小的骨病变、意义不明确的骨病变。某些情况下,随访的影像学检查可缩短一些,并换用其他检查手段,如化学位移MRI、弥漫加权MRI、单光子发射CT、PET-CT等。

不过,数月后复查影像学的一个例外是发生于骨中央的软骨肿瘤,因为这类病变可能会数年内均保持稳定。这类病变的复查时间即使在骨肿瘤专家之间意见也并不一致。一般说来,发生于扁骨骨内的软骨肿瘤大部分应视为恶性,而发生于长骨、尤其肱骨近端及膝关节周围者,诊断可能并无把握。较大病变、或影像学有显著侵袭性特点者,则需专家会诊给出诊断和处理意见。病变较小者一般呈惰性,此时多需要MRI随访,但随访时间间隔可由当地专业团队确定。

注意事项九:如果临床行为不典型,要尽快做进一步影像学检查!

详解:尽管我们还是建议对可疑骨肿瘤的情况要有一个规范化处理流程,但不能过分教条。如果某些意义未明的骨病变在预定的随访间隔内出现某些改变,则相应流程也要随之改变,比如进行活检确定最终诊断。与此类似,如果临床表现出现变化,比如症状方面(新发症状、症状加重)、辅助检查方面(血液指标)、首诊时未能明确的相关临床病史等,则影像科医师需复阅首次诊断时的相关资料,并可根据最新信息作出相应改变,具体如进一步影像学检查、活检等。

病理医师开眼界-骨肿瘤影像学诊断十大注意事项(三)图2. (a)髋关节前后位X线检查、(b)冠状面T1加权相及短时反转恢复序列MRI,(c)2个月后随访时的MRI检查。本例首次检查时的层状骨膜反应、显著水肿的表现,均解读为提示股骨近端应力性骨折。不过,休息后患者的症状并无缓解,第二次MRI检查时病变显著进展、伴骨外软组织受累;活检证实为Ewing肉瘤。

注意事项十:牢记影像-病理联系的重要性!

详解:组织学结果毫无疑问是诊断的金标准。这一点在诸多器官的病理诊断中均无问题,但在骨肿瘤病理学中却常常并非如此。骨肿瘤世界卫生组织分类中也完全体现了这一点,比如骨肉瘤的七种亚型里,毛细血管扩张型骨肉瘤不管是影像学还是组织学上均可能和动脉瘤样骨囊肿非常相似,反之也是如此。

必须注意的是,病理医师已越来越多的依赖于免疫组化及分子检测来做出诊断。不过,即使这种情况下骨病理专业医师仍很难鉴别内生性软骨瘤和低级别(I级)软骨肉瘤。另外,诸多情况下均可有巨细胞,如骨的巨细胞肿瘤、甲状旁腺功能亢进时的棕色瘤,且显微镜下可能很难鉴别。

病理科医师诊断的基础是活检标本,而影像科医师固有的优势则在于可以看到更大范围的病变。具体说来,病理医师可能会根据活检结果诊断出老年患者的骨肉瘤,但影像科医师则可以根据影像学特点确定该肉瘤为Paget病的恶性转化。影像-病理相结合的重要意义再怎么强调都不为过。对于专科单位来说,可能会有定期的多学科讨论;非专科单位来说这一点可能有所欠缺。

病理医师开眼界-骨肿瘤影像学诊断十大注意事项(三)

图3. 一例老年男性肱骨X线检查。病变中央部分粗针穿刺活检,证实为骨肉瘤;但病变远端及近端骨破坏的影像学特征均符合Paget病的恶性转化。

全文完

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参考文献

Davies M, Lalam R, Woertler K, Bloem JL, Åström G. Ten Commandments for the Diagnosis of Bone Tumors. Semin Musculoskelet Radiol. 2020;24(3):203-213. 

doi:10.1055/s-0040-1708873


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