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病理医师开眼界-骨肿瘤影像学诊断十大注意事项(二)

强子 华夏病理 125 评论
[导读] 编译整理:强子

病理医师开眼界-骨肿瘤影像学诊断十大注意事项(一)

注意事项五:不要忽略了患者的其他相关信息!

详解:以往的影像科医师会自觉、不自觉的成为笔迹鉴定专家,并会由此解读出申请单中填写的那些鬼画符样的临床信息。信息化时代,字迹潦草不再成为问题,但相关信息缺失却又成了拦路虎。如年龄等关键信息,已设定为信息系统中的必填项目,所以一般不会缺失;但其他关键信息,如病史、其他检查结果等,则取决于临床医师是否有这方面意识,具体如炎症指标、血清降钙素水平等。不过,也有些情况下是临床医师开具影像学检查申请的时候,还未能获得相关信息。

相关信息泛滥也是一个巨大问题。目前,在信息系统的帮助下,通过简单的点击鼠标即有可能获取患者的所有医疗信息、甚至多年前的相关信息也无遗漏。这种情况下如何迅速提取出重要信息,对医师也是一个考验。

明智的影像科医师还应对自己的初步诊断多多质疑;不过,影像检查报告中则应在此基础上明确建议需进一步做哪些检查、相关检查的结果对最终诊断的意义何在。影像科医师、外科医师等共同参与的多学科讨论,也非常有意义。

注意事项六:有恶性肿瘤病史、发生单发骨病变且可疑为恶性的情况下,仍需活检证实!

详解:由于医疗技术的进步、手术治疗效果的提高,因此恶性肿瘤的生存率已大大改善,恶性肿瘤转移至骨的几率也随之增加。因此,有恶性肿瘤病史患者的单发骨病变也应考虑到转移性病变的可能。实际这可能也是对的,但直接得出这一结论却可能并不靠谱,因为相关结论会影响到后续治疗方案的制定。

骨肉瘤领域的专业人员都熟悉这样一个概念:有恶性肿瘤病史的患者出现长骨病理性骨折,如漏诊了转移性病变而进行了诸如髓内钉等内固定治疗,则不仅会导致延误诊断,还会导致肿瘤播散,使得原本可以治愈的手术变得复杂甚至无法手术。总之,这样的情况下一定要建议骨活检,哪怕病理诊断结果基本已在预料之中。

值得一提的是肾细胞癌,肾细胞癌转移至骨的时候约7%会表现为孤立性病变。当然,并非所有40岁以上患者的骨病变均为恶性并需进行活检。

注意事项七:并非所有的骨多发病变均为转移性病变或骨髓瘤!

详解:正如注意事项六一样,>40岁患者的骨多发病变很可能是转移性病变或多发骨髓瘤。这一点在患者有恶性肿瘤病史的情况下更可能是无比正确。不过,慎重的影像科医师不会在无把握的情况下草率做出实质性结论。具体说来,因妇科肿瘤或肛门等处肿瘤而行放疗的患者发生盆腔不完全骨折(insufficiency fracture)的几率为5-14%,对于无经验的人来说非常类似多发转移性病变,尤其骨扫描检查时。这种情况下,CT和MRI可诊断出有骨折、但无真正的骨破坏。发生于骨的血管源性恶性肿瘤(如上皮样血管内皮瘤、血管肉瘤)有三分之二可表现为多灶性,类似转移性病变。一个明确诊断的线索是:此时的多灶性分布常累及相互延续的骨组织,且主要累及单一肢体、多为下肢。炎症或风湿免疫性疾病(如慢性复发性多灶性骨髓炎,滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨质增生、骨髓炎所组成的SAPHO综合征)等也可能会被误判为多灶恶性肿瘤。因此,诊断总是会在“单一病变解释所有表现”和“不同的症状和体征是由多种不同病变导致的”这两者之间纠结。需要注意的是,随着医疗水平的进步、人均年龄的增长,后一种情况越来越重要。

病理医师开眼界-骨肿瘤影像学诊断十大注意事项(二)

图1. (左)一例老年女性患者的全身骨扫描,可见左侧骶骨、髂骨、髋臼、耻骨、耻骨下支等处放射活性增强,可疑转移性病变;(右)CT检查可见上述五个部位有不完全骨折。

病理医师开眼界-骨肿瘤影像学诊断十大注意事项(二)

图2. (左)一例老年患者胫骨前后位X线检查,可见多发性溶骨性病灶,提示转移性病变或骨髓瘤。(右)全身骨扫描证实,病变多发、但却局限于右下肢;活检证实为骨的多灶性血管肉瘤。

病理医师开眼界-骨肿瘤影像学诊断十大注意事项(二)

图3. (a)一例11岁男孩脚趾的X线平片所见,活检证实为近节趾骨的Ewing肉瘤。(b)全身骨扫描可见右侧耻骨下支局灶代谢增强,最初解读为转移性病变。(c)T1加权相MRI及质子密度加权相脂肪抑制图像中,表现为水肿模式。本例最终诊断为坐骨耻骨骨软骨病(ischiopubic synchondrosis)情况下的应力反应,而不是转移性病变。

未完待续


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参考文献

Davies M, Lalam R, Woertler K, Bloem JL, Åström G. Ten Commandments for the Diagnosis of Bone Tumors. Semin Musculoskelet Radiol. 2020;24(3):203-213. 

doi:10.1055/s-0040-1708873

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