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“失标本”惊魂记

子夜 华夏病理 134 评论
[导读] 作者:子夜

病理科丢了标本会是什么后果?相信每个病理从业者想到这里都会不禁脊背发凉。

三年前,我初到北京工作时就差点把标本弄丢,幸亏当时及时采取了措施才避免了悲剧的发生。然而,那惊魂的一刻却永远留在了我的记忆里,从中得到的教训使我终生难忘。

病理标本不翼而飞!

我是一名病理技师。三年前,我结束了在河北四年的工作,来到了北京。

初入职,我被安排到病理科窗口接收标本。

每天手术室都会有专人将标本成批的送来,标本接收配备了完整的扫描录入设备和HIS系统,所以发生错误的几率很小。

那天,我早早的收完了标本,便去切片室帮忙了。

收完的标本当天就要取材,当取材快结束的时候,出事了:有一个标本只有申请单,没有标本。

可是收件时是一一核对过的,不可能是手术室没有送来。

我迅速报告了技术组长和科主任。

技术组长查看后很快发现了问题所在---标本被当成医疗垃圾收走了!

因为有的标本体积过大,病理标本袋根本盛放不下,于是手术室会将过大的标本放入黄色医疗垃圾袋盛放,又为了防止固定液浸泡不住标本,便将垃圾袋再放入一个大的利器盒中。

黄色的利器盒和黄色的医疗垃圾桶高度相似!

“失标本”惊魂记

负责收医疗垃圾的是第三方合作单位的保洁人员,而且人员流动极大,根本辨别不出利器盒和医疗垃圾桶的区别。

于是,标本被当成医疗垃圾收走了!

紧急应对!

问题找到了,接下来就是尽快的找回标本。

我收完标本是上午九点左右,现在已经是十点半了。目前最担心的是如果标本已经被拉到了垃圾场,再想找到那就是大海捞针了!

技术组长紧急联系了医院的后勤部门负责人,他们似乎并不了解标本丢失的严重性,技术组长简洁明了的给他解释了丢标本的过程,并试图让他了解丢标本的严重后果。

主任在旁边着急的要过去电话:“就是已经送到垃圾场了,也要把它翻出来!”

后勤部门负责人终于安排了第三方单位派出保洁人员人来帮我们寻找丢失的标本。

我和技术组长快速赶到医院的垃圾暂存处等候,据说每天10点钟会有一趟车将医疗垃圾运走,不知道我们的标本还在不在。此时,我们心急如焚。

很走运,标本还没来得及送走。最后,我们在成堆的医疗垃圾中翻出了标本,我拿出提前拍好的申请单照片核对过后,确认无误,一颗心终于落地了!

看似听似物品的管理

虽然有惊无险,但是也足以给我们很大的教训。一向严谨的主任专门开会通报了此事,我们认真总结了经验教训。

首先我们更换了装标本的箱子,换成了浅绿色的整理箱,形状、颜色都与医疗垃圾桶明显的区分开来;其次,严格管理医疗垃圾,完善我们的交接和登记制度。

此后,再无此类事情发生。

“失标本”惊魂记

回头想想,那次真是不幸中的万辛。幸亏发现的及时,处理得当,才没有酿成大祸。

看似听似物品的管理不当是导致医疗差错中非常重要的原因,避免类似事件的发生必须对此引起重视,相似包装的试剂放在一起容易拿错,听起来相似的物品容易误用!

这些平常看起来无关紧要小事,可能长期以来并没有导致意外发生,但是某一时刻一旦爆发,就可能酿成无法挽救的后果,大家务必要认真对待,戒之慎之!

病理实验室建设与管理

伴随着现代科技的进步,我们的病理实验室引入了大量的自动化设备和信息管理系统,为我们的工作带来了巨大的效率提升,随之而来,对我们的实验室管理水平也提出了更高的要求。

流程是病理的生命线,是技术的灵魂。如何建设完善的工作流程和在工作中不断的完善流程是对我们的严峻考验。     

 2009年,卫生部出台了《医疗机构病理科建设与管理指南(试行)》,对病理科的建设和管理做出了规划。

实验室的流程结构包括设施、环境、设备、标准、监管、人员、、技术、岗位等多重要素,需要各个实验室根据服务对象要求,建立具体的流程规划,明确流程管理责任,适时进行流程改进和变革,形成PDCA循环。

流程的改进包括改变环境、优化流程、增加设备、制定制度、明确责任等方法以及应急措施的设置和完善,在流程中标本要唯一标识,可追踪,以明确责任认定。

当然,病理实验室的建设与管理水平更是离不开医院的整体平台,临床与后勤部门的合作必不可少。

总之,不断进行管理理念的更新,不断努力去更加透彻的感悟实验室管理的思想、内涵,提高自身素养,不断创新,才能适应时代的发展,建立起流程合理、制度规范的现代化实验室。


主编点评:

中国合格评定国家认可委员会(CNAS)规定了医学实验室质量和能力的认可标准,等同采用2012年《医学实验室质量和能力的要求》。总体上,医学实验室的服务包括检查项目的申请、患者准备、患者识别、样品采集、运送和保存、样品处理和检验、报告及其解释和建议,以及生物安全和伦理等方面的要求。

本文记载的事件属于样品运送和接收环节的问题。不符合项如下:

1、规定:实验室对采集后活动的指导应包括运送样品的包装。实验室应制定文件化程序监控样品运送,确保符合以下要求(此条有三项细则和一项备注,略)。

不符合项:未采用规范的包装。

原因:非标准包装为此事件的源头。

纠正措施:为送检科室提供规范的包装和运送容器,并进行培训和考核。

2、实验室的样品接收应确保满足以下条件(此条有7项细则,略)。

不符合项和原因:样品接收或拒收的标准未制定并文件化。

应急措施,如文中所述,立即尽最大可能找回样品。

纠正措施:制定样品接收或拒收的文件,并培训考核。接收或拒收的样品应记录,并联系送检科室说明原因和改进措施。

预防措施:略。


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