以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（五）

强子华夏病理 2020-09-23 860 评论

[导读] 编译整理：强子

新辅助全身治疗时代，粗针穿刺活检中的癌组织

可触及肿物的乳腺癌患者新辅助全身治疗应用越来越多，尤其ER、PR、HER2阴性者或HER2阳性者。这部分患者很可能会达到病理完全缓解和/或病变分期下调的结果，使得病变从无法手术转变为可手术、或者使得相关手术方案从乳腺切除转变为相对保守的外科切除。这种情况下，手术标本中证实浸润性癌的诊断、或对病变组织学类型及级别的判定会推迟到化疗方案全部执行完毕后。因此更有必要确保相关诊断的正确性！

如前所述，解读ER、PR、HER2免疫组化结果的时候一定要注意结合HE形态学表现及诊断，尤其相关标记结果为阴性时。如果患者此前有癌的病史，或者提示为非乳腺来源的癌，则要进一步加做工作验证。当然，乳腺癌形态学表现多种多样，因此仅凭免疫组化可能并不一定获得明确诊断。无原位成分也支持乳腺病变并非乳腺原发的癌，但这一点并不绝对，因为可能只是取材所见病变中并无原位成分，且三阴乳腺癌中也常并无显著导管原位癌成分。浸润性病变范围相对较小、但有广泛脉管受累也支持相关病变并非乳腺原发的癌。

最常转移至乳腺的肿瘤有：恶性黑色素瘤、卵巢癌、肺癌、淋巴瘤。对于肿瘤形态学表现为不常见情况、和/或免疫表型为三阴的病例，首先要了解患者病史且可能是最有帮助的。免疫组化可用于证实相关病变为乳腺原发或转移，患者病史对于免疫组化指标的确定有帮助。当然，明确诊断的前提还是要首先考虑到转移的可能并进一步加做工作。

以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（五）图1. 转移性恶性黑色素瘤。低倍镜下，纤维脂肪组织内可见恶性上皮样细胞，呈巢状分布；中倍镜下，相关细胞可见丰富的嗜酸性胞质。高倍镜下细胞核易见异型性，但并无明显的黑色素细胞分化。免疫组化MART-1阳性，且患者有恶性黑色素瘤病史，证实为转移性恶性黑色素瘤。

以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（五）图2. 转移性浆液性癌。低倍镜下可见增生的恶性腺样成分及乳头状结构，并伴钙化。高倍镜下，细胞核异型性明显。对于乳腺癌来说，未进行过新辅助化疗的情况下出现这种级别的细胞核异型性并不常见。

以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（五）图3. 转移性肺癌。低倍镜下可见腺癌成分，高倍镜下部分细胞伴印戒样特征。如不结合临床其他检查结果及相关病史，此例很容易误诊为乳腺原发的癌。

以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（五）图4. 弥漫性大B细胞淋巴瘤。低倍及中倍镜下，恶性上皮样细胞呈实性片状，弥漫性累及乳腺实质，并伴混合性的淋巴细胞浸润。高倍镜下，细胞核大而多形性，胞质丰富、透明。本例乳腺相关标记为三阴性，因此进一步加做标记，肿瘤细胞免疫组化CD20阳性。

乳腺肿瘤免疫组化标记结果的评估必须结合形态学进行，尤其目前美国病理学会要求对乳腺癌均应进行ER检测的情况下。很多病例中，根据肿瘤的组织学类型及级别可以预测ER及HER2的表达结果。低级别浸润性导管癌、浸润性小叶癌一般（95%以上）ER强阳性；高级别乳腺癌ER可为阳性或阴性。几种特殊的组织学类型如小管癌、浸润性筛状癌、大部分黏液癌均为ER阳性，而有些组织学类型如腺样囊性癌则ER一般为阴性。如相关标记物结果与预期不符，则应通过复阅HE切片、了解病史、重新进行免疫组化检测等进一步加做工作。ER结果与预期不一致，如中、高分化腺样增生的病灶中ER局灶弱阳性或阴性，这时候可能要考虑到转移性肿瘤或微腺性腺病等。良性上皮增生也要考虑到，如普通型导管增生、硬化性腺病、腺肌上皮瘤。

以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（五）图5. ER结果与预期不一致的实例。本例形态学初步考虑诊断为浸润性导管癌，2级；但ER检测结果阳性程度不一，与组织学诊断之间不一致。复阅HE切片，病变境界清楚，间质黏液样表现；进一步加做相关工作，证实本例为腺肌上皮瘤。

除了腺样囊性癌、某些与微腺性腺病有关的癌之外，ER阴性乳腺癌一般是高级别的，这时候需鉴别诸多同样为高级别的、激素受体阴性的乳腺肿瘤或三阴性乳腺癌以及其他肿瘤类型，具体如转移性恶性黑色素瘤、上皮样血管肉瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤等。这种情况下值得一提的是：对ER低表达的乳腺癌评估一定要注意准确性。所用ER抗体高度敏感的情况下，可以导致将某些ER阴性乳腺癌评为ER低度阳性。正是因为这一点，所以目前三阴性乳腺癌的某些临床试验中，已将ER标准原本的肿瘤细胞核着色＜1%、调整为最高不超过10%。

HER2阳性乳腺癌一般为高级别，常伴极为丰富的嗜酸性胞质，或呈大汗腺特征。HER2结果的准确评估对治疗也有重要影响。ER阴性、HER2阳性（过表达或扩增的）的肿瘤一般选择新辅助化疗。大部分实验室通过免疫组化来确定HER2状态，免疫组化结果阴性（0或1+）、阳性（3+）者无需进一步FISH检测证实，而免疫组化2+者必须通过FISH检测进一步证实HER2基因有无扩增。由于HER2免疫组化结果为3+的患者对化疗很敏感，一般会在手术前进行全身化疗，且常达到病理上的完全缓解，因此，对于HER2免疫组化结果为3+的病例必须要确保形态学符合前述表现。

以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（五）

图6. HER2免疫组化实例。本例低倍镜下，肿瘤细胞环周膜阳性的比例的大于10%，但并非极为显著的强阳性；高倍镜下，证实膜着色既非致密阳性、又不是完全着色，因此本例HER2免疫组化结果最好归为2+而不是3+。本例经FISH检测，证实HER2基因无扩增。

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参考文献

Collins LC. Precision pathology as applied to breast core needle biopsy evaluation: implications for management [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. Mod Pathol. 2020;10.1038/s41379-020-00666-w.

doi:10.1038/s41379-020-00666-w