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剖宫产憩室的组织学所见

强子 华夏病理 376 评论
[导读] 编译整理:强子

关于剖宫产后子宫瘢痕处肌层的缺损或结构紊乱,曾有多种名称。近些年相关共识中逐渐统一为子宫憩室(niche)。具体说来,子宫憩室是指剖宫产瘢痕处出现最少为2mm深度的缺损。法国Saint-Etienne大学医院病理专家Karpathiou等在《Am J Clin Pathol》杂志发表文章,对工作中遇到的8个子宫憩室病例组织学表现进行了详尽介绍。 

该研究中纳入的8个病例,均为有症状的子宫憩室而行手术治疗。患者年龄32-50岁不等,平均37.7岁。剖宫产病史方面,3次者3例,两次者3例,1次者2例。首次与末次剖宫产的时间间隔2-5年不等,平均3.3年。末次剖宫产与此次手术治疗子宫憩室的时间间隔5-14年不等,平均9.1年。有6例患者是因为持续存在阴道异常流血而行子宫切除,2例是因为与憩室有关的不孕而行憩室切除;有1例此前有过憩室处的异位妊娠。2例切除憩室的患者术后均怀孕并生产。其余更多临床相关细节,请参阅原文。

组织学上,子宫切除标本中大体即可以看到憩室;所测得的憩室大小:宽度6-15mm,平均10.6cmm;深度7-15mm,平均9.8mm;长度7-15mm,平均10.3mm。残余肌层厚度1-3mm不等,平均2mm。憩室下极距离宫颈外口的距离15-35mm,平均25mm。

剖宫产憩室的组织学所见

图1. (A)因子宫憩室而切除子宫标本冠状面所见,宫颈峡部可见一憩室样囊腔;(B)子宫憩室矢状面观。

剖宫产憩室的组织学所见

图2. 子宫憩室组织学低倍观,内衬薄层黏膜,局灶有囊性扩张,本例残留肌层仅数毫米。

镜下表现方面,有2个病例的憩室仅有子宫内膜样黏膜组织(包括腺体及间质)衬覆,2例仅有颈管型黏膜;4例同时具有上述两种类型的黏膜,且这种情况下可见两种黏膜的混杂和移行表现。衬覆内膜型黏膜的憩室病例中,有2例呈子宫内膜息肉样结构,1例有增生紊乱,3例有萎缩表现。所有病例中,憩室衬覆的内膜与周围几近正常的幽门腺型黏膜不同。有颈管型黏膜衬覆的6个病例中,4例可见广泛潴留囊肿。

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图3. (A)子宫憩室矢状面观,可见肌壁间较深的囊性病变,几乎到达宫旁组织;(B)同一切面,低倍镜下近腔面可见子宫内膜样黏膜组织衬覆,远腔面可见囊性扩张的颈管黏膜。

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图4. (A、B)切除的憩室标本,图中可见衬覆颈管型腺体的囊性扩张病变;(C)图(A)下方部分可见两种黏膜成分的混杂;(D)子宫内膜腺体周围的纤维母细胞性间质。

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图5. (A)憩室内衬的子宫内膜型黏膜常呈增生紊乱表现,类似围绝经期的增生内膜;(B)宫颈下段憩室内混杂存在的颈管型黏膜(左)和子宫内膜型黏膜(右);(C、D)憩室衬覆的黏膜中常见朝向表面的小的充血性毛细血管。

有6个病例中,憩室衬覆的黏膜出现了反应性上皮非典型表现和纤维母细胞反应。有3个病例的憩室近腔面衬覆子宫内膜型黏膜,远腔面衬覆颈管型黏膜。有4个病例中两处黏膜表现相似。所有病例均有纤维化,一般为轻度、且位衬覆黏膜周边,而并未与黏膜混杂在一起。除1例外,其余病例在黏膜表面均有小的毛细血管,憩室周边有薄壁血管。有3个病例在憩室周边可见神经纤维。除2例外,其余病例中均可见极轻微的慢性炎症。2例可见钙化的分泌物。所有病例在憩室周边均可见子宫肌层组织。未见肉芽肿性病变,憩室间质未见新鲜出血或陈旧性出血。

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图6. 宫颈管型黏膜(A)或子宫内膜型黏膜(B)的上皮反应性非典型,常见于憩室内。

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图7. (A-C)间质纤维母细胞反应,几乎所有憩室均存在这一特点;(D)腺体内的钙化性分泌物;(E)憩室底部的厚壁血管。

本研究中,同时选择了5例年龄、病史等特征近似、但未见憩室形成的病例进行比较。这5个病例中2例具有腺肌症,3例具有功能性异常,3例曾进行激素治疗。大体上,未见憩室;镜下检查5个病例的剖宫产瘢痕处均可见一定程度的纤维化、并分隔肌层,未见纤维母细胞性间质。黏膜及下方的纤维化部分可见小血管,且常为扩张表现。瘢痕肿物未见厚壁血管。除1例外,其余病例均可见萎缩表现的内膜,1例可见两种黏膜的混杂表现;未见息肉样或增生紊乱表现。这些区域的内膜型黏膜与幽门腺型腺体均不同。瘢痕内未见颈管型囊肿或反应性非典型;1例可见钙化性分泌物。1例在瘢痕近腔面可见神经纤维。瘢痕处子宫壁厚度6-11mm不等,平均8.4mm。瘢痕距离宫颈外口25-35mm不等,平均28mm。

剖宫产憩室的组织学所见

图8. 无憩室形成的剖宫产瘢痕。(A)伴纤维化的萎缩性子宫内膜,未见纤维母细胞性间质;(B)几个扩张的薄壁血管;(C)萎缩的子宫内膜,未见囊肿形成;(D)肌纤维周围的纤维化及几个小血管。

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参考文献

Karpathiou G, Chauleur C, Dridi M, et al. Histologic Findings of Uterine Niches. Am J Clin Pathol. 2020.

doi:10.1093/ajcp/aqaa080

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